Введение
В настоящее время наряду со снижением показателя заболеваемости туберкулезом детей (2018 г. - 8,3; 2017 г. - 9,6 на 100 000 детей) и подростков (соответственно 21,2 и 18,1 на 100 000 подростков) отмечается увеличение доли больных с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МЛУ МБТ) среди бактериовыделителей (2018 г. - 30,0 и 36,8 на 100 000, а в 2017 г. - 39,9 и 47,5 на 100 000 соответственно) [1]. В комплексном лечении этой категории пациентов значительное место занимают хирургические методы, что требует тщательного наблюдения в послеоперационном периоде. В связи с этим поиск новых лабораторных критериев раннего прогнозирования послеоперационных осложнений и обострения туберкулеза после хирургического вмешательства до развития рентгенологических изменений являются актуальной задачей [2].
Основными инициирующими факторами развития тканевой и системной воспалительной реакций при туберкулезе являются как антигены микобактерий, так и молекулы эндогенного происхождения, возникающие вследствие тканевого стресса в очаге инфекции, что сопровождается поступлением в системный кровоток из очага воспаления различных цитокинов и медиаторов воспаления [3]. Наиболее изученными маркерами реакций системного воспалительного ответа являются белки острой фазы воспаления, функции и уровни продукции большинства которых при туберкулезе достаточно хорошо изучены [4]. Уровень С-реактивного белка (СРБ) является информативным и наиболее широко используемым критерием. Уровень СРБ у больных плевритом туберкулезной этиологии в плевральной жидкости и сыворотке достаточно высок (30 мг/л и 65,5 мг/л соответственно), что значительно превышает его содержание в образцах, взятых от больных плевритом иной этиологии [5]. J. Brown и соавт. [6] исследовали содержание сывороточного СРБ в зависимости от выраженности туберкулезного процесса и наличия бактерио-выделения. Уровень СРБ в случаях распространенных процессов и бактериовыделения был значительно выше, чем при ограниченных процессах без бактериовыделения - 49 мг/л (16-103 мг/л) и 19 мг/л (5-72 мг/л); p < 0,001 [6].
Сывороточный амилоид А (САА) также является быстро и сильно реагирующим маркером острой фазы воспаления. Его динамика и функция достаточно хорошо изучены при различных формах туберкулеза [7-9]. Исследования значимости уровня продукции САА при туберкулезе у больных детей и подростков немногочисленны, и наиболее низкие показатели выявлены у детей 1-6 лет с первичным туберкулезным комплексом. У группы больных с вторичными формами туберкулеза и бактериовыделением при положительной рентгенологической динамике в легких после 3-месячного курса лечения исходные показатели САА были достоверно выше, чем у детей без бактериовыделения, и быстро снижались под влиянием химиотерапии. Наиболее высокие показатели САА отмечены в группах больных с деструктивными изменениями в легочной ткани и милиарным туберкулезом. У данной категории положительная динамика изменения концентрации САА под воздействием противотуберкулезной химиотерапии была выражена незначительно. Авторы проводили параллельное исследование концентрации СРБ у этих больных и динамика его изменения была сходна с показателями САА [10].
Г.О. Каминская и соавт. [11] также сопоставляли показатели САА и СРБ у взрослых больных активным туберкулезом. Авторы показали, что чувствительность определения САА в качестве маркера активности процесса выше, чем у СРБ, поскольку его повышенные значения обнаруживались у 99,0 % больных, тогда как показатели СРБ в 19,3 % случаев укладывались в пределы нормы. Степень повышения уровня САА также была гораздо выше: превышающие 100 мг/л значения содержания САА наблюдались у 68,8 % больных, а СРБ - лишь в 11,1 % случаев. Степень повышения уровня САА была прямо связана с выраженностью интоксикации и массивностью бактериовыделения, видом лекарственной устойчивости МБТ, распространенностью процесса и наличием деструкции легочной ткани. Тем не менее даже у больных с ограниченными процессами, без распада и бактериовыделения, средние показатели САА группировались вокруг уровня 100 мг/л, т. е. на порядок превышали верхнюю границу нормы. Максимальные значения уровня САА у больных туберкулезом легких достигали 247 мг/л. При благоприятном эффекте лечения через 3 мес химиотерапии уровень САА снижался примерно вдвое, но оставался значительно увеличенным по отношению к норме. При неэффективном лечении он существенно не менялся.
В научной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению динамики СРБ и САА у детей и подростков после хирургического вмешательства по поводу туберкулеза органов дыхания и их значимости для оценки развития послеоперационных осложнений и обострения заболевания.
Цель исследования - изучить изменения уровня маркеров острой фазы воспаления (САА и СРБ) до операции, через 1 нед и 1-6 мес после ее проведения для раннего прогнозирования послеоперационных осложнений и обострения туберкулеза.
Материал и методы
Проведено когортное проспективное исследование за 2018-2019 гг., в которое включены 28 пациентов. Структура клинических форм туберкулеза органов дыхания на момент планового оперативного вмешательства представлена на рисунке.
Из рисунка видно, что в структуре клинических форм туберкулеза органов дыхания преобладали туберкулемы - 67,9 % (из них с распадом 21,4 %), в равном проценте случаев (по 7,1) - фиброзно-кавернозный туберкулез, эмпиема плевры и "туморозная" форма туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ), экссудативный плеврит в фазе осумкования, кавернозный туберкулез и казеозная пневмония - по 3,6 %.
Всем пациентам на разных сроках химиотерапии проведены оперативные вмешательства различного объема (табл. 1). Операции выполнены в плановом порядке, на момент их проведения признаки лабораторной (в гемограмме: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) и рентгенологической активности воспалительного процесса отсутствовали.
&hide_Cookie=yes)
Структура клинических форм туберкулеза на момент операции * из них с распадом - 6 (21,4%)
Таблица 1. Объем и виды оперативного вмешательства
&hide_Cookie=yes)
Примечание. ВГЛУ - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
Из табл. 1 видно, что наиболее часто выполнялись краевые резекции легких в объеме до 2 сегментов - в 35,7 % случаев, комбинированные резекции легких - в 17,9 % и анатомические резекции до 2 сегментов - в 17,8 %.
Кровь для исследования уровня САА и СРБ брали до оперативного вмешательства, через неделю после операции и далее - ежемесячно до завершения основного курса ХТ. Оценку уровня маркеров острой фазы воспаления определяли методом иммуноферментного анализа в плазме с К3ЭДТА, полученной центрифугированием образцов периферической крови исследуемых больных.
САА определяли с помощью набора SEA885Hu (Cloud-Clone Corp., США), согласно инструкции изготовителя. Диапазон определения тест-системы - 1,56100 нг/мл, минимальная определяемая концентрация - 0,66 нг/мл. Образцы плазмы предварительно разводили 1 : 100 с помощью раствора для разведения. Полученные результаты выражали в мкг/мл.
СРБ тестировали с помощью набора реагентов для высокочувствительного иммуноферментного определения СРБ-ИФА ("Вектор Бест", Российская Федерация). Диапазон определения: 0,1-200 ME/л, чувствительность - 0,05 МЕ/л. Образцы плазмы предварительно разводили 1 : 100 с помощью раствора для разведения. Полученные показатели пересчитывали в мг/л с использованием коэффициента пересчета 1,020.
Все пациенты находились под наблюдением фтизиатра и хирурга. Через 14 дней после операции выполняли обзорную рентгенограмму органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой на стороне операции) для оценки расправления оперированного легкого и мониторинга развития реактивного плеврита. При рентгенологических признаках плеврита и в случаях наличии жалоб на боль в грудной клетке проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральной полости для оценки объема экссудата.
Компьютерную томографию органов грудной клетки (КТ ОГК) проводили на различных сроках после операции:
- при объеме операции менее 2 сегментов, отсутствии у пациента симптомов обострения заболевания или осложнений КТ ОГК проводили через 2 мес после операции;
- при операциях большого объема (более 2 сегментов), комбинированных резекциях более 3 сегментов и плевропульмонэктомии - через 1 мес после оперативного вмешательства с целью контроля расправления оперированного легкого и формирования фиброторакса; в последующем - каждые 2 мес до завершения основного курса ХТ.
Статистическую обработку материала проводили с помощью программы Microsoft Excel. Для каждой группы вычисляли среднее арифметическое (М), ошибку среднего (m) и доверительный интервал (ДИ). Сравнение групповых средних проводили с помощью критерия Стьюдента. Статистическая значимость считалась достигнутой при p < 0,05.
Результаты
С целью изучения влияния травмы легочной ткани при оперативном вмешательстве на показатели маркеров острой фазы воспаления пациенты были разделены на 2 группы. В 1-й группе (n = 15) объем оперативного вмешательства составил 1-2 сегмента легочной ткани, во 2-й группе (n = 13) - более 2 сегментов (табл. 2).
Таблица 2. Показатели маркеров острой фазы воспаления до операции и через неделю после операции в зависимости от объема оперативного вмешательства
&hide_Cookie=yes)
Примечание. Здесь и в табл. 3: ДИ - доверительный интервал.
Изучение показателей сывороточного амилоида А и СРБ в исследованных группах не выявило статистически значимых различий в зависимости от объема оперативного вмешательства до операции и через 1 нед после оперативного вмешательства.
С целью изучения прогностического значения (послеоперационные осложнения, прогрессирование туберкулезного процесса) повышения показателей маркеров острой фазы воспаления были сформированы 2 группы. В 1-ю группу включены 22 больных (без послеоперационных осложнений и прогрессирования туберкулеза), во 2-ю группу - 6 больных (послеоперационные осложнения - 4, прогрессирование туберкулезного процесса - 2). У 4 больных с осложнением отмечено развитие плеврита объемом от 50 до 120 мл.
Изучение уровня и динамики САА в 1-й группе показало, что его уровень до оперативного вмешательства составлял 13,11 ± 0,63 мкг/мл. Во 2-й группе этот показатель составил 14,86 ± 0,72 мкг/мл, что статистически не отличалось от соответствующего значения в 1-й группе (табл. 3).
Таблица 3. Показатели сывороточного амилоида А (мкг/мл) до и после операции в зависимости от наличия послеоперационных осложнений или прогрессирования туберкулезного процесса
&hide_Cookie=yes)
Примечание. * - р = 0,001747; ** - р = 0,0001.
Через 1 нед и через 1 мес после операции в 1-й группе уровень САА был достоверно ниже, чем во 2-й группе (12,3 ± 0,57 мкг/мл и 15,2 ± 0,6 мкг/мл; р = 0,001747 и 13,57 ± 0,46 мкг/мл и 18,5 ± 0,21 мкг/мл; р = 0,0096 соответственно). В последующие сроки наблюдения показатели в группах колебались незначительно и не имели статистически достоверных различий.
Уровень СРБ до оперативного вмешательства статистически не различался в исследуемых группах и находился в 1-й группе на уровне 10,3 ± 1,4 мг/л и во 2-й группе 14,85 ± 2,17 мг/л (табл. 4).
Таблица 4. Показатели С-реактивного белка плазмы крови (мг/л) до и после оперативного лечения в сравниваемых группах
&hide_Cookie=yes)
Примечание. * - р = 0,017581; ** - р = 0,009067.
Во 2-й группе по сравнению с 1-й группой через 1 нед и через 1 мес после операции отмечен достоверный подъем уровня СРБ (18,8 ± 0,76 мг/л и 14,75 ± 1,4 мг/л; р = 0,017581 и 18,6 ± 1,1 мг/мл и 12,8 ± 1,73 мг/мл; р = 0,009067 соответственно).
Таким образом, повышение уровней САА и СРБ после операции свидетельствует о развитии воспаления и требует дополнительных исследований с целью выявления послеоперационных осложнений или обострения туберкулеза. Последующий анализ показал, что у 4 пациентов с послеоперационными плевритами во всех случаях подъем САА и СРБ предшествовал выявлению экссудата в плевральной полости, по данным УЗИ. Развитие осложнений было диагностировано, по данным УЗИ плевральной полости, в 1 случае через 2 нед после операции, в 3 - через 1 мес. При этом во всех случаях не наблюдалось клинической картины развившихся осложнений в виде болей в грудной клетке. Следует отметить, что показатели, отражающие воспалительные изменения, в гемограмме также отсутствовали. Обострение специфического процесса было отмечено в 2 случаях. В обоих случаях обострение выявлено по результатам КТ ОГК. У 1 пациента через 1 мес после операции, по данным КТ ОГК, проведенного досрочно, учитывая большой объем операции (комбинированная резекция), отмечено появление фокуса инфильтрации с нечеткими контурами в оперированном легком. В другом случае при плановом контроле КТ ОГК через 2 мес после операции выявлен инфильтрат с полостью распада до 3 мм в диаметре. Коррекция химиотерапии позволила достичь положительной рентгенологической динамики: в одном случае через 4 мес после операции отмечено полное рассасывание инфильтрации, в другом - через 2 мес после операции (через 1 мес после коррекции схемы химиотерапии) отмечено закрытие полости распада.
Обсуждение
На настоящий момент основная масса работ в области иммунологии туберкулезной инфекции сосредоточена на двух основных направлениях, которыми являются поиск критериев иммунологической диагностики латентной стадии ее течения и активности различных форм туберкулеза [12]. Исследования, посвященные прогнозированию риска обострения туберкулезного процесса после оперативного вмешательства, единичные и касаются взрослого контингента больных. А.В. Елькин и соавт. [13] представили данные о развитии обострения специфического процесса в виде эмпиемы плевры у 37 % больных, оперированных по поводу фибрознокавернозного туберкулеза. Прогностическими неблагоприятными критериями стали совокупность и определенный уровень до операции ряда биохимических показателей (аденозиндезаминаза-1, сывороточный альбумин, α2-макроглобулин и ингибитор α1-протеазы) [13].
Роль белков острой фазы воспаления (СРБ и САА) при туберкулезе исследовали в основном для контроля эффективности лечения. M.A. De Groote и соавт. (2013) использовали высокоспецифичную мультиплексную платформу определения большого числа белков в сыворотке 39 больных с активной формой туберкулеза. Мониторинг белковых показателей проводили до начала и через 8 нед специфической терапии. Было показано, что СРБ, CAA, гаптоглобин и ингибитор α1-протеазы снижались к 8-й неделе практически у всех больных. Активность туберкулезного процесса (бактериовыде-ление, наличие полостей распада) выражалась в более высоких показателях СРБ и CAA лишь у половины исследованных больных [14]. Исследования уровней СРБ и САА у детей и подростков, больных туберкулезом, дают более противоречивые результаты [15], и значимость этих маркеров для прогнозирования послеоперационных осложнений и обострения туберкулезного процесса после хирургического вмешательства ранее не изучались. Вместе с тем новые данные о структуре и функции СРБ и САА и современные методы их определения с помощью высокочувствительных тест-систем могут значительно расширить диагностические и прогностические возможности данных маркеров [6, 9].
Выводы
1. Объем операции, выполненной в плановом порядке по поводу туберкулеза органов дыхания, не влияет на уровни САА и СРБ через 1 нед после оперативного вмешательства.
2. Одновременное повышение уровней СРБ и САА на ранних сроках после операции (1 нед, 1 мес) свидетельствует о развитии воспалительного процесса и служит прогностическим критерием послеоперационного осложнения (экссудативный плеврит) или обострения туберкулезного процесса.
Вклад авторов
Концепция и дизайн исследования - Овсянкина Е.С., Панова Л.В.; сбор и обработка материала - Хитева А.Ю., Авербах М.М.; статистическая обработка - Авербах М.М.; написание текста - Хитева А.Ю.; редактирование - Панова Л.В.
Литература
1. Основные показатели по туберкулезу в Российской Федерации за 2018 г. Федеральный Центр мониторинга противодействия распространению туберкулеза в Российской Федерации ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздрава России. URL: https://mednet.ru/images/materials/CMT/2019_god_tuberkulez_deti.pdf
2. Овсянкина Е.С., Эргешов А.Э., Губкина М.Ф., Панова Л.В., Юхименко Н.В. Научные достижения и перспективы научных исследований детско-подросткового отдела ФГБНУ "ЦНИИТ" (к 100-летию детско-подростковой клиники ФГБНУ "ЦНИИТ"). Вестник ЦНИИТ. 2019; (3): 5-12. DOI: https://doi.org/10.7868/S2587667819030014
3. Черешнев В.А., Гусев Е.Ю. Иммунологические и патофизиологические механизмы системного воспаления. Медицинская иммунология. 2012; 14 (1-2): 9-20. DOI: https://doi.org/10.15789/1563-0625-2012-1-2-9-20
4. Авербах М.М., Гергерт В.Я. Иммунитет при туберкулезе. В кн.: Туберкулез органов дыхания у детей и подростков : руководство для врачей. Эргешов А.Э., Овсянкина Е.С., Губкина М.Ф. (ред.). Москва, 2019: 524 с.
5. Алинежад С.М., Будник О.А., Таганович А.Д. Динамика изменения концентрации С-реактивного белка и активности аденозиндезаминазы при туберкулезном плеврите и их дифференциально-диагностическая ценность. Медицинский журнал. 2008; (2): 21-5. URL: http://rep.bsmu.by/handle/BSMU/3290
6. Brown J., Clark K., Smith K. et al. Variation in C - reactive protein response according to host and mycobacterial characteristics in active tuberculosis. BMC Infect. Dis. 2016; (16): 265. DOI: https://doi.org/10.1186/s12879-016-1612-1
7. Jayaraman S., Haupt C., Gurs O. Paradoxical effects of serum amyloid a on the lipoprotein oxidation suggest a new antioxidant function for SAA. Jю Lipid Res. 2016; 57 (12): 2138-49. DOI: https://doi.org/10.1194/jlr.M07119157
8. Shah C., Hari-Dass R., Raynes J.G. Serum amyloid A is an innate immune opsonin for Gram-negative bacteria. Blood. 2006; 108 (5): 1751-7. DOI: https://doi.org/10.1182/blood-2005-11-011932
9. Ye R.D., Sun L. Emerging functions of serum amyloid A in inflammation. J. Leukoc. Biol. 2015; 98 (6): 923-9. DOI: https://doi.org/10.1189/jlb.3VMR0315-080R
10. De Beer F.C., Nel A.E., Qie R.P. et al. Serum amyloid A protein and C-reactive protein levels in pulmonary tuberculosis: relationship to amyloidosis. Thorax. 1984; 39 (3): 196-200. DOI: https://doi.org/10.1136/thx.39.3.196.84
11. Каминская Г.О., Абдулаев Р.Ю., Комиссарова О.Г. Сывороточный амилоидный белок А у больных туберкулезом легких. Туберкулез и болезни легких. 2012; (5): 27-32.
12. Владимирский М.А. Иммунологические методы диагностики туберкулёзной инфекции у детей и подростков. проблемы и перспективы. Иммунология. 2018; 39 (1): 61-6. DOI: http://doi.org/10.18821/0206-4952-2018-39-1-61-66
13. Елькин А.В., Титаренко О.Т., Эсмельдяева Д.С., Дьякова М.Е., Алексеева Н.П., Перова Т.Л. Оценка риска послеоперационных инфекционных осложнений у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Tуберкулез и болезни легких. 2009; 86 (5): 31-4.
14. De Groote M.A., Nahid P., Jarlsberg L. et al. Elucidating novel serum biomarkers associated with pulmonary tuberculosis treatment. PLoS One. 2013. Vol. 8, N 4. Article ID e61002. DOI: http://doi.org/10.1371/journal.pone.0061002
15. Kumar N.P, Anuradha R., Andrade B.B. et al. Circulating biomarkers of pulmonary and extrapulmonary tuberculosis in children. Clin. Vaccine Immunol. 2013; 20 (5): 704-11. DOI: http://doi.org/10.1128/CVI.00038-13