Коррекция мукозального иммунитета и противовирусная терапия часто рецидивирующих хронических тонзиллитов/фарингитов с локальной репликацией герпес-вирусов

Резюме

Введение. Недостаточная эффективность традиционных методов лечения хронических тонзиллитов/фарингитов (ХТ/ХФ), приводит к необходимости более глубокого изучения этио- и иммунопатогенеза этих состояний и поиску новых подходов к терапии таких пациентов.

Цель настоящего исследования - изучение особенностей мукозального иммунитета у пациентов с хроническим часто рецидивирующим воспалением ротоглотки в сочетании с локальной репликацией вирусов герпес-группы (вирус Эпштейна-Барр, вирус герпеса человека 6-го типа, цитомегаловирус) и оценка клинико-лабораторной эффективности комбинированной терапии.

Материал и методы. В исследование включены 70 пациентов, которые получали комбинированную терапию. До и после лечения проводились анкетирование, посев из ротоглотки на бактериальную флору, количественное определение ДНК герпес-вирусов и определение концентрации α-дефензинов HNP1-3, кателицидина LL-37, лактоферрина, sIgA в слюне.

Результаты. На фоне лечения отмечались снижение доли патогенной микрофлоры, частоты выявляемости и вирусной нагрузки герпес-вирусов, восстановление факторов мукозального иммунитета в ротоглотке пациентов исследуемой группы, а также снижение частоты рецидивов ХТ/ХФ через год после лечения.

Заключение. Доказана клинико-лабораторная эффективность комбинированной терапии часто рецидивирующих ХТ/ХФ.

Ключевые слова:герпес-вирусы; мукозальный иммунитет; антимикробные пептиды; валацикловир; Имунофан® спрей назальный

Для цитирования: Щубелко Р.В., Зуйкова И.Н., Шульженко А.Е. Коррекция мукозального иммунитета и противовирусная терапия часто рецидивирующих хронических тонзиллитов/фарингитов с локальной репликацией герпесвирусов. Иммунология. 2020; 41 (6): 540-548. DOI: https://doi.org/10.33029/0206-4952-2020-41-6-540-548

Финансирование. В рамках тематического плана осуществления прикладных научных исследований и разработок в сфере здравоохранения, выполняемых ФГБУ "ГНЦ Институт иммунологии" ФМБА России по государственному заданию на 2016-2020 гг. по соглашениям №№ 388-00049-16, 388-03-108, 388-03-2018-179, 388-03-2019-110, 388-022020-008.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Воспалительные заболевания ротоглотки (тонзиллиты/фарингиты) встречаются чаще среди лиц трудоспособного возраста, и в последние годы отмечаются увеличение частоты перехода их в хронические формы и тенденция к рецидивированию [1].

Понимание роли этиологических факторов, провоцирующих частые рецидивы хронических тонзиллитов/фарингитов (ХТ/ХФ), является первым шагом в решении проблемы. Так, бактериальные патогены - причинно-значимые факторы острого воспаления ротоглотки - часто не имеют ключевого значения при хронизации процесса [2-4]. В последние годы в качестве этиологических агентов, провоцирующих поддержание хронического воспаления ротоглотки, стали рассматривать герпес-вирусы - вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), вирус герпеса человека 6-го типа (ВГЧ 6) и цитомегаловирус (ЦМВ) [5-7].

Активность патогенов в макроорганизме зависит от эффективности иммунной защиты, которая в нормальном состоянии ограничивает бесконтрольное размножение и распространение инфекционного агента. Воспалительные процессы, локализованные в ротоглотке, в первую очередь контролируются иммунитетом слизистых оболочек - мукозальным иммунитетом. Мукозальный иммунитет орофарингеальной слизистой обеспечивается лимфоидной тканью - организованной (лимфоидные миндалины ротоглотки) и диффузной (лимфоидные клетки слизистого, подслизистого слоев, собственной пластинки), а также защитными белками и пептидами слюны [8, 9]. Среди защитных факторов слюны важное место занимают антимикробные пептиды (АМП), которые являются ключевыми компонентами врожденного иммунитета. Эти консервативные молекулы секретируются фагоцитами и эпителиальными клетками и обладают широким спектром антимикробной активности в отношении бактерий, грибов, простейших и вирусов. Благодаря тому, что АМП содержатся в слизи и других жидкостях, находящихся на границе между клетками макроорганизма и окружающей среды, они представляют первую линию защиты, осуществляя первичный неспецифический контакт с патогеном. Очевидно, что дисфункция мукозального иммунитета слизистых оболочек может приводить к активации местной патогенной или условно-патогенной микрофлоры с формированием хронического воспаления [10-14].

Главной мишенью существующих методов лечения пациентов с инфекционным процессом являются причинно-значимые патогены, и суть этих методов в основном сводится к использованию антимикробных химиопрепаратов. Однако постоянное применение антибактериальной терапии при хроническом рецидивирующем воспалении приводит к развитию лекарственной устойчивости бактериальных патогенов, системным побочным эффектам и не предотвращает возникновение рецидивов воспалительного процесса в ротоглотке [15, 16]. Что касается противовирусной терапии, в настоящее время в отношении локальной репликации герпес-вирусов (ВЭБ, ВГЧ 6, ЦМВ) не изучены ни минимально эффективные дозы противовирусных химиопрепаратов, ни длительность лечения, ни его эффективность.

Иммунотерапия обладает рядом преимуществ перед традиционным этиотропным лечением: не воздействуя непосредственно на микроорганизмы, иммуномодуляторы предоставляют возможное решение проблемы лекарственной устойчивости в отношении химиопрепаратов, позволяют значительно расширить подходы к лечению пациентов с недостаточностью противоинфекционной защиты, обладают потенциально широким спектром активности в отношении патогенов [15-17].

Целью настоящего исследования стало изучение особенностей мукозального иммунитета у пациентов с хроническим часто рецидивирующим воспалением ротоглотки в сочетании с локальной репликацией вирусов герпес-группы (ВЭБ, ВГЧ 6, ЦМВ) и оценка клинико-лабораторной эффективности комбинированной терапии.

Материал и методы

Критерии включения/невключения в исследование. Настоящее исследование проведено на базе отделения общей аллергологии ФГБУ "ГНЦ Институт иммунологии" ФМБА России в 2015-2019 гг. В исследование включены 70 пациентов - 23 (33 %) мужчины и 47 (67 %) женщин в возрасте от 18 до 70 лет, которые обращались амбулаторно по поводу частых обострений хронических воспалительных заболеваний ротоглотки. Исследование проведено в соответствии с разрешением локального комитета по этике ФГБУ "ГНЦ Институт иммунологии" ФМБА России с письменного информированного согласия пациентов и добровольцев, выполнялось строго в рамках Хельсинкской декларации ВМА 2000 г. и протокола конвенции Совета Европы о правах человека и биомедицине 1999 г.

В среднем частота обострений хронического воспаления ротоглотки составила не менее 5 раз в год, средний показатель по группе - 5,98 ± 0,17 раза в год. Длительность анамнеза часто рецидивирующего течения ХТ/ХФ у пациентов, включенных в исследование, составила в среднем 3,14 ± 0,22 года, а средняя продолжительность обострения - 9,34 ± 0,33 дня.

Критериями включения являлись наличие письменного информированного согласия на участие в исследовании пациентов обоего пола в возрасте 18-70 лет с документально подтвержденным диагнозом ХТ/ ХФ, диагностированным специалистом не ранее чем за 12 мес до включения в исследование, частота рецидивов ХТ/ХФ не менее 4 раз в год, ХТ/ХФ вне периода обострения; для женщин - наличие отрицательного теста на беременность. Пациенты не должны были получать противовирусную (ациклическими нуклеозидами) и/или любую иммуномодулирующую терапию за 3 мес до включения в исследование.

Критериями невключения являлось наличие ХТ токсико-аллергической формы II (ТАФ II), атрофической и катаральной форм ХФ, хронических риносинуситов, в том числе аллергических; наличие множественного поверхностного или глубокого кариеса; активное курение; наличие положительных результатов серологических тестов на RW, поверхностный антиген вируса гепатита В, антитела к вирусу гепатита С, вируса иммунодефицита человека (ВИЧ); участие в других клинических исследованиях (и прием исследуемых препаратов) в течение 3 мес до исследования; отсутствие адекватной контрацепции для женщин детородного возраста, период лактации; наличие первичных иммунодефицитов, злокачественных заболеваний в анамнезе (менее 5 лет); наличие психических заболеваний, острых соматических заболеваний или хронических соматических заболеваний в стадии обострения и декомпенсации.

В группу сравнения вошли 75 здоровых добровольцев, не переносивших острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей в течение 6 мес перед обследованием (24 мужчины, 51 женщина).

Мониторинг пациентов. Клиническое наблюдение всех пациентов осуществляли в течение 1 года от начала исследования. С целью объективизации анамнеза и систематизации жалоб нами была модифицирована анкета, разработанная специалистами-оториноларингологами [18, 19], с помощью которой проведено анкетирование пациентов исходно и через год после лечения. Анкета включает 22 вопроса, каждый из которых оценивается по 5-балльной системе, где каждый балл соответствует частоте встречаемости критерия: 0 - никогда, 1 балл -1-2 раза в год, 2 балла - 3-4 раза в год, 3 балла - 5-6 раз в год, 4 балла - постоянно присутствует. В дальнейшем общая сумма баллов подытоживалась, и этот показатель подвергался статистической обработке.

Бактериологическое исследование. Биоматериал для микробиологического исследования забирали стерильным тупфером для взятия мазков (Sarstedt) и доставляли в термоконтейнерах в течение 2 ч с момента забора. Посев осуществляли на следующих питательных средах: кровяной агар с добавлением 5 % крови крупного рогатого скота, на основе колумбийского агара (Pronadisa, Conda, Испания); уриселект (Bio-Rad, США); желточно-солевой агар (на основе солевого агара) и агар Сабуро (Pronadisa, Conda, Испания). Все посевы культивировали по стандартной методике при температуре 37,0 °С в течение 24-48 ч. Тинкториальные свойства изучали путем окраски по Граму по общепринятой методике, в соответствии с инструкцией производителя. Биохимическую идентификацию выделенных микроорганизмов осуществляли с помощью полуавтоматического бактериологического фотометра "BBL Crystal AutoReader" (BD Biosciences, США); для дрожжевых грибов использовали среду Сабуро (Pronadisa, Испания) с последующей идентификацией на хромогенном агаре (Pronadisa, Conda, Испания), с ручной постановкой чувствительности к антимикотикам (НИЦФ, Москва) труднокультивируемых грибов на автоматическом бактериологическом анализаторе VITEK 2 COMPACT (BioMerieux, Франция) и на автоматическом микробиологическом анализаторе BD Phoenix 100 с последующим подтверждением и чувствительностью к антимикотикам; Slidex pneumokit - сенсибилизированный латекс использовали для определения пневмококков (BioMerieux, Франция); оптохиновый тест; тест с желчью; определение каталазной активности (BioRad, США). Гемолитическую активность культур изучали на агаре с добавлением 5 % эритроцитов барана.

Вирусологическое исследование. Для определения герпес-вирусов и их вирусной нагрузки в крови использовалась венозная кровь, взятая утром натощак. Смешанную слюну с этой же целью собирали утром натощак в стерильные контейнеры и доставляли в течение 2 ч с момента забора. Выявление ДНК ВЭБ, ВГЧ 6, ЦМВ в образцах цельной крови и смешанной слюны проводилось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией с применением реагентов АмплиСенс EBV-скрин/монитор-FL, АмплиСенс HHV6-скрин-титр-FL, АмплиСенс CMV-скрин/монитор-FL, рекомендованных ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

Исследование мукозального иммунитета. Факторы мукозального иммунитета определяли в смешанной слюне, собранной утром натощак в стерильные контейнеры, которая доставлялась в течение 2 ч с момента забора. Количественное определение нативного кателицидина человека LL-37, α-дефензинов человека HNP1-3, лактоферрина проводили с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Анализ осуществляли в соответствии с инструкциями к наборам реагентов, результаты реакции учитывали на микропланшетном фотометре "MULTISCAN EX" (Thermo Electron Corporation, Германия). Обработку данных и вычисление концентраций исследуемого вещества выполняли с использованием программы Genesis Lite (прибор и программа производства Thermo Electron Corporation, Германия). Для исследования использовали диагностические наборы реагентов Human LL-37, α-дефензин (HNP1-3), Human Lactoferrin (Hycult biotech, Нидерланды). Количественное определение sIgА выполняли с помощью ИФА в образцах смешанной слюны. Для исследования использовали диагностический набор реагентов для иммуноферментного определения sIgA в биологических жидкостях "Секреторный IgA-ИФА" (Хема Co., Ltd., Россия).

Лечение. Все пациенты исследуемой группы получали комбинированную терапию - противовирусный препарат валацикловир перорально в дозе 500 мг 3 раза в день в течение 14 дней и иммунотропный препарат аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинина (Имунофан®, спрей назальный) интраназально в дозе 50 мкг в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 10 дней. Через 14 дней проводили повторный курс Имунофана® спрея назального в дозе 50 мкг в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 10 дней.

Статистический анализ данных. Статистическую обработку данных выполняли с помощью пакета прикладных программ Statistica 12.0. Для сравнения двух независимых групп применяли непараметрические критерии Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни, Спирмена, Вилкоксона. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принимали < 0,05.

Результаты

Всем пациентам исследуемой группы с целью определения клинической эффективности терапии до начала лечения и в среднем через 1 год после его окончания проведено анкетирование для оценки частоты встречаемости анамнестических и симптоматических критериев. Анкетирование также проводилось участникам группы сравнения (условно-здоровым добровольцам).

По итогам анкетирования до лечения медиана общей суммы баллов у пациентов исследуемой группы составила 35,0 балла (интерквартильная широта от 33 до 39 баллов), что достоверно выше < 0,001 по тесту Вилкоксона), чем медиана общей суммы баллов этой же группы пациентов в среднем через 1 год после лечения - 22,0 балла (интерквартильная широта от 18 до 26 баллов). Медиана суммы баллов в группе сравнения составила 18,5 балла (интерквартильная широта от 14 до 21 баллов) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика частоты встречаемости симптомов (общая сумма баллов по результатам анкетирования) у пациентов, получавших терапию до и в среднем через 1 год после лечения, сопоставление общей суммы баллов после лечения с группой сравнения

* - р < 0,001, достоверность по сравнению с показателем до лечения по тесту Вилкоксона.

В среднем частота обострений ХТ/ХФ у пациентов исследуемой группы до лечения составляла 5,98 ± 0,17 раза в год, а через год после терапии достоверно снизилась до 3,11 ± 0,11 раза в год < 0,01 по тесту Вилкоксона).

До лечения в бактериологическом посеве биоматериала из ротоглотки в исследуемой группе доля патогенной микрофлоры выявлена у 32 (46 %) пациентов, условно-патогенной/непатогенной - у 38 (54 %) пациентов. Патогенная микрофлора была представлена следующим образом: Staphylococcus aureus у 17 (53,1%) пациентов, Streptococcus pneumoniae - у 5 (15,6 %), Pseudomonas aeruginosa - у 1 (3,1 %), Klebsiella pneumoniae - у 2 (6,3 %), Candida albicans - у 3 (9,4 %), Escherichia coli - у 3 (9,4 %), Serratia marcesceus - у 1 (3,1 %).

Распределение условно-патогенной/непатогенной флоры выглядело следующим образом: Str. viridans -15 (40 %) пациентов , Str. mitis group: Str. mitis - 3 (8 %), Str. cristatus - 2 (5 %), Str. oralis - 2 (5 %); Str. sanguinis group: Str. sanguinis - 2 (5 %), Str. parasanguinis - 3 (8 %), Str. gordonii - 1 (3 %); Str. salivarius group: Str. salivarius - 3 (8 %); Str. anginosus group: Str. constellatus - 2 (5 %), Str. intermedius - 3 (8 %); Neisseria spp - 2 (5 %) пациента.

Через 14 дней (сразу после окончания 1-го курса лечения) в бактериологическом посеве биоматериала в исследуемой группе патогенная микрофлора встречалась у 24 (34 %) пациентов, условно-патогенная/не-патогенная - у 46 (66 %) пациентов; через 3 мес после окончания лечения в бактериологическом посеве из зева патогенная микрофлора встречалась у 18 (26 %) пациентов, условно-патогенная/непатогенная - у 52 (74 %) пациентов. Таким образом, сразу после лечения, а также в отдаленном периоде (через 3 мес) отмечается тенденция к снижению доли патогенной микрофлоры в ротоглотке = 0,08) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика распределения бактериальной микрофлоры в ротоглотке пациентов исследуемой группы до и после лечения (через 14 дней, через 3 мес)

При анализе результатов качественного и количественного определения герпес-вирусов в крови и смешанной слюне пациентов исследуемой группы до и после лечения получены следующие результаты.

В крови всех пациентов исследуемой группы ДНК герпес-вирусов не была обнаружена. Исходно во всех образцах смешанной слюны пациентов исследуемой группы ДНК ВЭБ выявлялась у 70 (100 %) пациентов: в виде моноинфекта - у 13 (19 %) пациентов, в сочетании с ВГЧ 6 у 57 (81 %) пациентов. ДНК ЦМВ не выявлялась ни у одного пациента исследуемой группы.

Через 14 дней (после окончания 1-го курса терапии) ДНК ВЭБ обнаруживалась у 18 (25,7 %) пациентов, что достоверно ниже, чем до лечения = 0,03): из них ДНК ВЭБ в виде моноинфекта встречалась у 8 (11,4 %) пациентов, в сочетании с ДНК ВГЧ 6 - у 10 (14,3%) пациентов, что достоверно ниже, чем до лечения = 0,03). Выявление ДНК ВГЧ 6 в виде моноинфекта наблюдалось у 36 (51,4 %) пациентов. У 16 (22,9 %) пациентов герпес-вирусы в образцах смешанной слюны не выявлялись.

Через 3 мес после окончания терапии ДНК ВЭБ встречалась у 22 (31,4 %) пациентов, что достоверно ниже, чем до лечения (р < 0,001), из них ДНК ВЭБ в виде моноинфекта выявлялась у 4 (5,7 %), в сочетании с ДНК ВГЧ 6 - у 18 (25,7 %) пациентов. ДНК ВГЧ 6 в виде моноинфекта выявлялась у 28 (40 %) пациентов, что достоверно выше, чем до лечения = 0,0075). У 20 (28,6 %) пациентов герпес-вирусы в отдаленном периоде после лечения (3 мес) в смешанной слюне не определялись; этот показатель достоверно выше, чем до лечения = 0,03) (рис. 3).

Рис. 3. Динамика частоты встречаемости герпес-вирусов в смешанной слюне пациентов исследуемой группы до и после лечения (через 14 дней, через 3 мес)

* - достоверность различий с показателями до лечения p 0,03.

При оценке вирусной нагрузки отмечается тенденция к ее снижению. Так, до лечения средняя концентрация ДНК ВЭБ в образцах смешанной слюны пациентов исследуемой группы составила 3,87 ± 0,21 lg кол. копий - 105 кл. чел. Через 14 дней, сразу после лечения, средняя вирусная нагрузка ВЭБ снизилась до 1,01 ± 0,22 lg кол. копий - 105 кл. чел., и через 3 мес после лечения сохранялась низкая концентрация - 0,87 ± 0,18 lg кол. копий - 105 кл. чел. < 0,001 по тесту Вилкоксона). Средняя концентрация ДНК ВГЧ 6 в смешанной слюне пациентов исследуемой группы до лечения составила 2,79 ± 0,19 lg кол. копий - 105 кл. чел. Через 14 дней после лечения средняя концентрация ДНК ВГЧ 6 снизилась до 1,99 ± 0,20 lg кол. копий - 105 кл. чел. и сохранялась примерно в таких же значениях через 3 мес после окончания терапии - 1,87 ± 0,18 lg кол. копий - 105 кл. чел. < 0,025 по тесту Вилкоксона) (рис. 4).

Рис. 4. Динамика вирусной нагрузки для ДНК вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ), вируса герпеса человека 6-го типа (ВГЧ 6) у пациентов исследуемой группы до и после лечения (через 14 дней, через 3 мес)

* - p < 0,001; ** - p < 0,025 по тесту Вилкоксона.

Концентрация α-дефензинов HNP1-3 в образцах смешанной слюны пациентов, получавших терапию, исходно до начала лечения составила в среднем 982 ± 110 нг/мл, через 14 дней после окончания 1-го курса терапии снизилась до 951 ± 117 нг/мл, через 3 мес после завершения лечения достоверно выросла в сравнении с исходной их концентрацией до 1152 ± 121 нг/мл < 0,05 по тесту Вилкоксона). Концентрация α-дефензинов HNP1-3 в слюне участников группы сравнения составила 1341 ± 94 нг/мл (рис. 5).

Рис. 5. Динамика концентрации α-дефензинов (HNP1-3) в образцах смешанной слюны пациентов, получавших терапию до лечения, через 14 дней после лечения, через 3 мес. Соотношение концентрации α-дефензинов (HNP1-3) в смешанной слюне пациентов, получавших терапию, через 3 мес после лечения с концентрацией его в слюне участников группы сравнения

* - р<0,05, достоверность различий показателей до и после лечения, по тесту Вилкоксона.

Концентрация кателицидина LL-37 в образцах смешанной слюны пациентов, получавших терапию исходно до начала лечения, в среднем по группе составила 21,1 ± 3,3 нг/мл, через 14 дней после окончания 1-го курса терапии увеличилась до 28,0 ± 3,9 нг/мл, через 3 мес после лечения сохранялась тенденция к росту концентрации кателицидина LL-37 и в этом периоде она составила в среднем 33,4 ± 3,5 нг/мл, что достоверно выше в сравнении с исходной его концентрацией < 0,05 по тесту Вилкоксона). При этом концентрация кателицидина LL-37 через 3 мес после лечения была выше, чем у участников группы сравнения - 30,3 ± 3,6 нг/мл (рис. 6).

Рис. 6. Динамика концентрации кателицидина LL-37 в образцах смешанной слюны пациентов, получавших терапию до лечения, через 14 дней после окончания лечения, через 3 мес. Соотношение концентрации кателицидина LL-37 в смешанной слюне пациентов, получавших терапию, через 3 мес после окончания лечения с концентрацией его в слюне участников группы сравнения

* - р < 0,05, достоверность различий показателей до и после лечения по тесту Вилкоксона.

Концентрация лактоферрина в образцах смешанной слюны пациентов, получавших терапию, исходно до начала лечения, в среднем по группе составила867± 53 нг/мл, через 14 дней после окончания 1-го курса терапии увеличилась до 984 ± 51 нг/мл, через 3 мес после лечения сохранилась тенденция к увеличению концентрации лактоферрина, она составила в среднем по группе 1018 ± 44 нг/мл, что достоверно выше, чем до лечения < 0,011 по тесту Вилкоксона). При этом концентрация лактоферрина через 3 мес после лечения была выше, чем у участников группы сравнения - 931 ± 54 нг/мл (рис. 7).

Рис. 7. Динамика концентрации лактоферрина в образцах смешанной слюны пациентов, получавших терапию до лечения, через 14 дней сразу после окончания лечения, через 3 мес. Соотношение концентрации лактоферрина в смешанной слюне пациентов, получавших терапию, через 3 мес после окончания лечения с концентрацией его в слюне участников группы сравнения

* - р < 0,011 достоверность различий показателей до и после лечения, по тесту Вилкоксона.

Концентрация sIgA в образцах смешанной слюны пациентов, получавших терапию, исходно в среднем по группе составила 243 ± 14 мкг/мл, через 14 дней после окончания 1-го курса терапии выросла до 280 ± 17 мкг/мл, через 3 мес после лечения сохранялась тенденция к росту концентрации sIgA, которая в этом периоде составила в среднем 336 ± 26 мкг/мл, что достоверно выше, чем до лечения < 0,02 по тесту Вилкоксона). При этом концентрация sIgA через 3 мес после лечения была ниже, чем у участников группы сравнения - 367 ± 29 мкг/мл (рис. 8).

Рис. 8. Динамика концентрации sIgA в образцах смешанной слюны пациентов, получавших терапию до лечения, через 14 дней сразу после окончания лечения, через 3 мес. Соотношение концентрации sIgA в смешанной слюне пациентов, получавших терапию, через 3 мес после окончания лечения с концентрацией его в слюне участников группы сравнения

* - р<0,02, достоверность различий показателей до и после лечения по тесту Вилкоксона.

Обсуждение

Оценка клинико-лабораторной эффективности комбинированной терапии, включающей противовирусное средство (валацикловир) и иммуномодулятор (Имунофан® спрей назальный) проводили в группе пациентов с частыми рецидивами ХТ/ХФ и выявленной локальной репликацией герпес-вирусов.

Ранее нами было проведено исследование препарата валацикловир для лечения пациентов с рецидивирующими ХТ/ХФ и репликацией герпес-вирусов в ротоглотке [20]. В этом исследовании мы подобрали минимально эффективную для подавления местной активности герпес-вирусов дозу валацикловира (500 мг 1 таблетка 3 раза в день) и доказали его хорошую переносимость. При этом мы не изучали нарушения со стороны иммунитета орофарингеальной слизистой оболочки и не получили убедительных результатов по клинической эффективности проводимой терапии [20]. В текущем исследовании, в связи с выявленными нарушениями в системе мукозального иммунитета в виде определения низких концентраций кателицидина LL-37, α-дефензинов HNP1-3, лактоферрина и sIgA, мы добавили к терапии иммуномодулятор Имунофан® спрей назальный.

У всех пациентов исследуемой группы исходно оценивали бактериально-вирусный микробиоценоз ротоглотки, а также определяли концентрацию кателицидина LL-37, α-дефензинов HNP1-3, лактоферрина и sIgA в слюне. Через 14 дней после 1-го курса лечения и через 3 мес после окончания терапии проводили контрольное исследование бактериально-вирусного микробиоценоза ротоглотки и указанных параметров мукозального иммунитета. Через 1 год после лечения оценивалась клиническая эффективность терапии путем анкетирования пациентов и определения количества рецидивов в течение прошедшего года. Частота рецидивов ХТ/ХФ снизилась почти в 2 раза по сравнению с исходными данными: с 5,98 ± 0,17 раза в год до 3,11 ± 0,11 раза в год < 0,01 по тесту Вилкоксона).

При исследовании бактериальной микрофлоры на фоне лечения отмечалось снижение частоты встречаемости флоры с высоким патогенным потенциалом и преобладание условно-патогенной/непатогенной микрофлоры. Поскольку мы в терапии не применяли антибактериальных средств, то такая динамика по бактериальной микрофлоре, вероятнее всего, обусловлена воздействием иммуномодулирующего средства на мукозальный иммунитет. Используя свойства Имунофана® активировать факторы врожденного иммунитета, усиливать антиоксидантную защиту, фагоцитоз и гибель внутриклеточных патогенов, мы получили подавление активности бактериальной микрофлоры с высоким патогенным потенциалом без применения прямых антимикробных препаратов.

Также на фоне проводимой терапии отмечалось снижение выявляемости и концентрации герпес-вирусов (ВЭБ, ВГЧ 6) в смешанной слюне пациентов уже через 14 дней с сохранением такой тенденции в отдаленном периоде (через 3 мес после лечения). Значительное и стойкое снижение концентрации ДНК ВЭБ и ВГЧ 6 в слюне пациентов исследуемой группы подтверждает эффективность выбранной нами дозы валацикловира (500 мг 1 табл. 3 раза в день). Но в данном случае так же, как и в случае с бактериальной микрофлорой, невозможно исключить дополнительное влияние иммунотропного средства на полученный результат.

У всех пациентов исследуемой группы исходно отмечали более низкую концентрацию факторов мукозального иммунитета (дефензинов HNP1-3), кателицидина LL-37, лактоферрина, sIgA) по сравнению с группой условно здоровых добровольцев. После лечения все показатели достоверно выросли в сравнении с исходной их концентрацией до начала лечения.

Заключение

Таким образом, применение комбинированной терапии, которая включает противовирусное средство (валацикловир) и иммуномодулятор (Имунофан® спрей назальный), приводит к подавлению активности патогенной микрофлоры и вирусов герпес-группы (ВЭБ, ВГЧ 6), увеличивает концентрацию факторов мукозального иммунитета (α-дефензинов HNP1-3, кателицидина LL-37, лактоферрина, sIgA) и снижает частоту рецидивов ХТ/ХФ в среднем в 2 раза в течение года наблюдения.

Поиск новых этиологически значимых патогенов и расширение спектра идентификации возбудителей является верным направлением для успешного ведения пациентов с часто рецидивирующими ХТ/ХФ. Дальнейшее изучение тонких уровней иммунной системы при хронических рецидивирующих воспалительных процессах поможет определить новые точки приложения иммуномодуляторов, выявить перспективные химиотерапевтические вещества, а также оптимизировать и индивидуализировать схемы их применения.

Вклад авторов

Концепция и дизайн исследования - Зуйкова И.Н., Щубелко Р.В., Шульженко А.Е.; сбор и обработка материала - Щубелко Р.В., Зуйкова И.Н.; статистическая обработка - Щубелко Р.В., Зуйкова И.Н.; написание текста - Щубелко Р.В.; редактирование - Шульженко А.Е.

Благодарности

Авторы выражают благодарность сотрудникам клинико-диагностической лаборатории, отдела иммунодиагностики и иммунокоррекции, сотрудникам лаборатории моделирования иммунологических процессов ФГБУ "ГНЦ Институт иммунологии" ФМБА России за оказанную помощь в организации и проведении лабораторных исследований.

Литература

1. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Крюкова А.И. Руководство по очаговой инфекции в оториноларингологии". Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 224 с.

2. Сагандыкова Н.С. Особенности микрофлоры небных миндалин при хроническом воспалении. Вестник КазНМУ. 2015; 2: 105-7.

3. Борисова О.Ю., Алешкин В.А., Пименова А.С. Микробный состав микрофлоры ротоглотки у больных с тонзиллярной патологией. Инфекция и иммунитет. 2015; 5 (3): 225-32.

4. Aas J.A., Paster B.J., Stokes L.N. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. Journal of clinical microbiology. 2005; 43 (11): 5721-5732. DOI: https://www.doi.org/10.1128/JCM.43.11.5721-5732.2005.

5. Berger C., Hug M., Gysin C. et al. Distribution patterns of β- and γ-herpesviruses within Waldeyer’s ring organs. Journal of Medical Virology. 2007; 79: 1147-52.

6. Assadian F., Sandström K., Bondeson K. et al. Distribution and molecular characterization of human adenovirus and Epstein-Barr virus infections in tonsillar lymphocytes isolated from patients diagnosed with tonsillar diseases. PLoS ONE. 2016; 11 (5): 1-19. DOI: https://www.doi.org/10.1371/journal.pone.0154814.

7. Astrid A., Bosch T.M., Biesbroek G. et al. Viral and bacterial interactions in the upper respiratory tract. PLOS Pathogens. 2013; 9 (1): 1-12. DOI: https://www.doi.org/10.1371/journal.ppat.1003057.

8. Щубелко Р.В., Зуйкова И.Н., Шульженко А.Е. Мукозальный иммунитет верхних дыхательных путей. Иммунология. 2018; 39 (1): 81-8.

9. Wu R.-Q., Zhang D.-F., Tu E. et al. The mucosal immune system in the oral cavity - an orchestra of T cell diversity. International Journal of Oral Science. 2014; 6: 125-32.

10. Brandtzaeg P. Secretory immunity with special reference to the oral cavity. Journal of Oral Microbiology. 2013; 5: 1-24. DOI: https://www.doi.org/10.3390/proteomes1030275.

11. Dale B.A., Fredericks L.P. Antimicrobial peptides in the oral environment: expression and function in health and disease. Current Issues in Molecular Biology. 2005; 7 (2): 119-33.

12. Davison G., Allgrove J., Gleeson M. Salivary antimicrobial peptides (LL-37 and alpha-defensins HNP1-3), antimicrobial and IgA responses to prolonged exercise. European Journal of Applied Physiology. 2009; 106: 277-84.

13. Fábián T.K., Tibor K.F., Hermann P. et al. Salivary defense proteins: their network and role in innate and acquired oral immunity. Review. International Journal of Molecular Sciences. 2012; 13: 4295-320.

14. Khurshid Z., Naseem M., Sheikh Z. Oral antimicrobial peptides: types and role in the oral cavity. Saudi Pharmaceutical Journal. 2016; 24: 515-24.

15. Иммунотерапия в практике ЛОР-врача и терапевта. Под ред. Симбирцев А.С., Лавренова Г.В. СПб. : Диалог, 2018. 456 с.

16. Караулов А.В., Калюжин О.В. Иммунотерапия инфекционных болезней: проблемы и перспективы. Терапевтический архив. 2013; 11: 100-8.

17. Иммунотерапия. 2-е изд., перераб. и доп. Под ред. Хаитов Р.М., Атауллаханов Р.И., Шульженко А.Е. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. 768 с.

18. Мирзоева Е.З. Способ отбора информационнозначимых симптомов хронического тонзиллита и хронического фарингита. Российская оториноларингология. 2015; 2 (75): 60-3.

19. Мирзоева Е.З. Диагностическая значимость симптомов хронического тонзиллита и хронического фарингита. Верхневолжский медицинский журнал. 2014; 12 (4): 32-6.

20. Щубелко Р.В., Зуйкова И.Н., Шульженко А.Е. Герпес-вирусные инфекции человека: клинические особенности и возможности терапии. Русский медицинский журнал. 2018; 8 (1): 39-45.

Главный редактор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Хаитов Рахим Мусаевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, научный руководитель ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, главный аллерголог-иммунолог Минздрава России
Медицина сегодня
Рентгенология в сочельник

Рентгенология в сочельник Научно-практическая конференция в онлайн-формате 25 декабря 2020 года 25 декабря 2020 года состоялась традиционная научно-практическая конференция Российского общества радиологов и рентгенологов. По инициативе президента РОРР, подобные мероприятия...

XV Международный конгресс по репродуктивной медицине.

XV Международный конгресс по репродуктивной медицине 19-21 января 2021 года в онлайн-формате состоится XV Международный конгресс по репродуктивной медицине . Цель конгресса по репродуктивной медицине - улучшение качества оказания помощи в планировании семьи и рождении детей...

Проект "Школы РОАГ" выходит на общероссийский уровень.

Проект "Школы РОАГ" выходит на общероссийский уровень В 2021 году Школы РОАГ выходят на новый - всероссийский уровень. География проекта охватит все федеральные округа! Школы пройдут в 18 городах, а онлайн-технологии помогут присоединиться к образовательному процессу...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»