COVID-19 у детей с бронхиальной астмой: клинические проявления, варианты течения, подходы к терапии

Резюме

Введение. Бронхиальная астма (БА) - одно из самых распространенных хронических заболеваний легких у детей. В начале пандемии COVID-19 БА, как и другие заболевания легких, считалась фактором риска тяжелого течения COVID-19.

Цель исследования - анализ основных клинических проявлений COVID-19 у детей с БА.

Материал и методы. Проведено анкетирование 500 детей с БА, наблюдавшихся в пульмонологическом отделении УДКБ Сеченовского Университета с января 2020 г. по январь 2021 г., из которых COVID-19 болели 3 % (15 детей). Кроме того, проанализирована клиническая картина COVID-19 у 75 детей с БА и 53 детей без БА, наблюдавшихся амбулаторно и в пульмонологическом санатории № 15 ДЗ г. Москвы.

Результаты. Показано, что симптомы COVID-19 могут быть схожи с симптомами обострения астмы и проявляться сухим кашлем, одышкой и повышением температуры, которое может наблюдаться и при обострениях астмы на фоне респираторной инфекции любого генеза.

Заключение. На основании фактического клинического материала было показано, что новая коронавирусная инфекция протекает у детей легче, а у пациентов с БА среди заболевших - с менее выраженными клиническими симптомами.

Ключевые слова:дети; бронхиальная астма; новая коронавирусная инфекция; COVID-19; вирус SARS-CoV-2

Для цитирования: Геппе Н.А., Колосова Н.Г, Шахназарова М.Д., Малахов А. Б., Тимофеев Ю.С., Самарцева В.Г., Глазачев О.С., Гребенева И.В., Романцева Е.В., Калиновская И.И., Одинаева Н.Д. COVID-19 у детей с бронхиальной астмой: клинические проявления, варианты течения, подходы к терапии. Иммунология. 2021; 42 (3): 254-260. DOI: https://doi.org/10.33029/0206-4952-2021-42-3-254-260.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Бронхиальная астма (БА) в детском возрасте относится к наиболее распространенным хроническим заболеваниям. По статистике Минздрава России, общая заболеваемость БА составляет среди детей до 14 лет 1028 случаев на 100 тысяч детского населения и среди 15-17-летних 2095 случаев на 100 тысяч детского населения [1]. В популяции детей с астмой, как правило, преобладает легкое и среднетяжелое течение (85-90 %) [2]. Вирусные инфекции являются наиболее частыми триггерами обострений астмы. Особое внимание привлекает риновирусная инфекция, возбудитель которой, присоединяясь к ICAM1, легко проникает сквозь клеточную мембрану и становится инициатором воспалительного процесса [2-4].

Коронавирусы числятся среди возбудителей, которые вызывают до 15 % сезонных острых респираторных вирусных инфекций у детей и являются причиной обострений БА [5, 6]. В настоящее время COVID-19 - респираторное инфекционное заболевание, вызванное вирусом SARS-CoV-2, выявлено более чем в 120 странах мира и расценивается как пандемия. Крупные эпидемиологические исследования показали, что заболевшие дети составляют 2-6 % от общего числа подтвержденных случаев COVID-19, причем в большинстве случаев преобладает бессимптомное, легкое или среднетяжелое течение.

Необходимость интенсивной терапии и госпитализации по поводу COVID-19 чаще возникала у детей 1-го года жизни [5].

Существует ряд гипотез, объясняющих более низкий риск заражения детей SARS-CoV-2. К ним относятся различия в вирусной кинетике, наличие на слизистых оболочках конкурирующих патогенов, различия в иммунных реакциях по сравнению со взрослыми, а также различия в распределении ангиотензин-превращающего фермента 2 (АСЕ2), что потенциально ограничивает проникновение вируса и последующее воспаление, гипоксию и повреждение тканей. Примечательно, что гипервоспалительное состояние с признаками острого респираторного дистресс-синдрома с "цитокиновым штормом", по-видимому, является центральной особенностью патогенеза острого тяжелого заболевания у взрослых. Дети, по-видимому, защищены от этого состояния по причинам, которые пока окончательно не ясны. Одна из ведущих гипотез защиты от тяжелого заболевания связана с возрастными различиями в экспрессии ACE2 в различных типах тканей. ACE2 является ключевым рецептором проникновения SARS-CoV-2 и играет важную роль в воспалительной реакции эндотелия. В связи с сообщениями о потенциальных поздних мультисистемных воспалительных последствиях инфекции SARS-CoV-2 у детей, различия в иммуноопосредованном ответе на SARS-CoV-2 также представляют определенный интерес [6-9].

Первоначально БА считалась фактором риска тяжелого течения COVID-19, однако в ходе исследований было показано, что у детей с БА коронавирусная инфекция протекает с менее выраженными клиническими симптомами [8, 10].

На данный момент результаты клинических исследований заболеваемости COVID-19 детей с БА расходятся. В исследовании китайских ученых было показало, что распространенность астмы среди пациентов, находящихся в стационаре с диагнозом COVID-19, составляла 0,9 %, что значительно ниже, чем в США (6,4 %) [11]. В исследовании, включавшем 100 педиатрических случаев с COVID-19 в Италии (средний возраст - 3,3 года; 58 % с легкой формой заболевания и только 1 % - с тяжелым течением), не было упоминания о хронических респираторных заболеваниях [12], как в педиатрических исследованиях в Китае [13, 14].

Необходимо отметить, что невысокая заболеваемость COVID-19 детей с БА также может быть связана с недостаточной диагностикой, так как легкие случаи COVID-19 из-за схожих клинических проявлений могут быть ошибочно приняты за ОРВИ. Еще одним возможным фактором гиподиагностики может служить низкая обращаемость пациентов с легкими формами COVID-19 за медицинской помощью [14].

В многонациональном когортном исследовании была проведена оценка влияния пандемии COVID-19 на течение астмы у 1054 детей от 4 до 18 лет из 15 стран мира [15]. Согласно этому исследованию, во время пандемии у детей с астмой наблюдалось улучшение контроля заболевания (2/3 пациентов), о чем свидетельствуют уменьшение приступов астмы, снижение частоты госпитализаций и улучшение показателей функции легких. Вероятно, этому может способствовать уменьшение воздействия основных триггеров астмы, включая внешние аллергены, вирусные инфекции, экологические факторы, физические упражнения. Тем не менее, наряду с этими "защитными" эффектами пандемии дети с БА больше подвергались воздействию домашних аллергенов и, возможно, неблагоприятных психологических факторов, что могло привести к худшему контролю астмы, но все-таки это случалось реже, чем до эпидемии [16]. В первой крупной многонациональной когорте PeARL (Pediatric Asthma in Real Life) продемонстрировано, что у детей с астмой не наблюдалось более частых случаев обострения болезни, которые потенциально могли бы возникать в результате повышенной восприимчивости к SARS-CoV-2 [16, 17]. Проведенные исследования у взрослых также выявили, что в период пандемии повышается приверженность к лечению астмы [18].

При ретроспективном обзоре случаев госпитализации детей с астмой в Словении с марта по апрель 2020 г. было выявлено снижение количества госпитализаций на 71-78 % по сравнению с тем же периодом времени за предыдущие 3 года. В этот же период времени отмечено снижение количества госпитализаций по поводу острых респираторных инфекций на 51-68 %, по всей видимости, связанное с карантинными ограничительными мероприятиями [19].

Цель исследования - анализ основных клинических проявлений COVID-19 у детей с БА.

Задачи исследования: оценка частоты COVID-19 у пациентов с БА, наблюдаемых в пульмонологическом отделении в течение года; оценка основных клинических проявлений COVID-19; сравнение частоты отдельных симптомов COVID-19 у детей с БА и без; выделение вариантов течения инфекции у детей с БА.

Материал и методы

В пульмонологическом отделении Университетской детской клинической больницы Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова Сеченовского Университета с января 2020 г. по январь 2021 г. наблюдалось 500 детей с БА различной степени тяжести. По данным опроса, в течение года COVID-19 перенесли 15 пациентов (лабораторно подтвержденные случаи), что составило 3 %. Также мы проанализировали клиническую картину течения подтвержденной COVID-19 у 75 детей 7-17 лет с интермиттирующей и персистирующей БА (средний возраст - 11,2 ± 1,5 года) и у 53 детей, не страдающих БА (средний возраст - 10,6 ± 1,3года), наблюдающихся амбулаторно в поликлиниках г. Москвы и в пульмонологическом санатории № 15 (главный врач - И.И. Калиновская). Нами проведена ретроспективная оценка проявлений и влияния COVID-19 у детей с БА различной степени тяжести по данным амбулаторных карт, историй болезни, по результатам опроса детей и их родителей. В большинстве случаев коронавирусная инфекция выявлялась при обследовании в связи с контактом в семье или в школе (78 %).

Результаты

У всех детей течение заболевания было легким и не сопровождалось клинически значимым обострением БА. Все дети выполняли рекомендации по базисной терапии с назначением ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) или повышением их дозы при присоединении вирусной инфекции. У детей дошкольного возраста это были будесонид суспензия через небулайзер, с 6 лет и старше - комбинация ИГКС (будесонид или флутиказон) и β2-агонистов длительного действия (формотерол и сальмотерол).

Начальные симптомы COVID-19 развивались подостро: с субфебрилитета у 49,3 % детей с БА и у 79,2 % у детей без БА, и протекали как острые респираторные инфекции. У детей с БА значительно чаще отмечались сухой навязчивый кашель (76,0 %), блокада носового дыхания (73,3 %) и ринорея (69,3 %) (см. таблицу). Большая частота указанных симптомов у детей с БА может быть связана с гиперреактивностью дыхательных путей и наличием аллергического ринита (АР) (67 % детей с БА имеют сопутствующий АР). Частым проявлением было слизистое или слизисто-серозное отделяемое из носовых ходов, а также эпизоды чихания (38,6 %). В группе детей без БА отмечались блокада носового дыхания, слизисто-гнойное отделяемое затяжного течения. Жалобы на аносмию, являющуюся одним из частых признаков у взрослых пациентов с COVID-19, были у около 5 % пациентов в обеих группах, что, возможно, связано с возрастными особенностями и ощущениями.

Клинические проявления COVID-19

Проявления бронхиальной обструкции в период COVID-19 в виде приступов удушья, одышки, дистанционных хрипов без предшествующего выраженного обострения основного заболевания отмечалось лишь у 17,3 % пациентов, что может свидетельствовать об обострении БА на фоне инфекции SARS-CoV-2. Причиной такого обострения являлось отсутствие контроля и адекватной базисной терапии. Ухудшение показателей функции внешнего дыхания (ФВД) по данным пикфлоуметрии в этот период отмечено у 25 % пациентов. В период заболевания всем назначалась базисная терапия: ИГКС + бронхолитики. Часть симптомов сохранялась после ликвидации основных проявлений COVID-19, что расценивается как частичный контроль; чаще всего оно наблюдалось у детей со среднетяжелой БА и требовало пролонгированной терапии. Полученные данные совпадают с опубликованными результатами других исследований из разных стран, свидетельствующих о редком обострении БА на фоне COVID-19. У остальных детей наблюдался только сухой кашель без изменений в легких. Трудности диагностики COVID-19 у детей с астмой связаны со схожестью клинической картины с респираторными инфекциями различной этиологии. При анализе основных проявлений COVID-19 у детей с БА мы не выявили специфических симптомов.

Тяжелое течение коронавирусной инфекции отмечено у 2 пациентов с БА средней тяжести, не получавших базисную терапию на момент заболевания. Тяжесть течения была обусловлена двусторонним поражением легких, дыхательной недостаточностью 0-I степени. Важно отметить, что детям базисная ингаляционная терапия не возобновлялась. Были назначены системные кортикостероиды. Выздоровление наблюдали через 12-14 дней.

В группе детей без БА у 4 детей после перенесенной инфекции SARS-CoV-2 длительно сохранялись проявления бронхиальной обструкции. На фоне приема симбикорта у 2 детей симптомы ликвидированы через 2 нед. У 2 подростков диагностирована БА.

Таким образом, у детей с БА можно выделить следующие варианты течения коронавирусной инфекции: бессимптомное - у 4 %, легкое - у 80 %, средней тяжести - 12 % и тяжелое у 2,7 %.

Анализ терапии у детей с БА показал, что большинство в анамнезе получали антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР), ИГКС курсами по 2-3-6 мес и короткодействующие бронхолитики по необходимости. При присоединении коронавирусной инфекции 61,3 % находились на терапии АЛР, 33,4 % получали ИГКС, 5,3 % не получали никакого лечения.

У 18,9 % детей без БА и 13,3 % с БА отмечалась цефалгия преимущественно лобно-височной локализации. Проявления со стороны желудочно-кишечного тракта в виде диспептических явлений и умеренно выраженных болей в животе наблюдались у 15,0 % детей без БА и существенно реже в группе детей с БА (5,3 %). Также у трети детей отмечались симптомы астенизации: слабость, эпизоды головокружения, усиливающиеся или возникающие при смене положения тела из горизонтального в вертикальное, быстрая утомляемость, снижение концентрации внимания разной степени выраженности. Полученные данные подтверждают наблюдения исследователей из других стран о более мягком течении COVID-19 у детей с аллергическими заболеваниями.

Обращает на себя внимание тот факт, что выявленное практически у всех пациентов снижение толерантности к физической и эмоциональной нагрузке (93,7 %) сохранялось спустя 3 мес после перенесенной инфекции. Эти данные подтверждают необходимость наблюдения, обследования и пролонгированной реабилитации детей с БА, перенесших коронавирусную инфекцию.

Обсуждение

Проведенное нами исследование показало, что у детей с БА отмечается преимущественно легкое течение коронавирусной инфекции с преобладанием симптомов со стороны верхних дыхательных путей и умеренной интоксикацией. Полученные данные в целом совпадают с результатами международных исследований [16]. В одном из недавних исследований показано, что респираторная аллергия и контролируемое воздействие аллергенов связаны со значительным снижением экспрессии ACE2. Экспрессия ACE2 была самой низкой у пациентов с высоким уровнем аллергической сенсибилизации и астмой. Важно отметить, что неатопическая астма не была связана со снижением экспрессии ACE2. Учитывая, что ACE2 служит рецептором для SARS-CoV-2, результаты исследования предполагают наличие потенциального механизма снижения тяжести COVID-19 у пациентов с респираторной аллергией. Однако вполне вероятно, что дополнительные факторы, помимо экспрессии ACE2, модулируют реакцию на SARS-CoV-2 у пациентов с аллергией, и установление этих факторов также может дать важную информацию о патогенезе заболевания COVID-19 [20].

Как продемонстрировано в нашем исследовании, трудность диагностики COVID-19 у детей с астмой связана со схожестью симптомов с обострением БА и неотличима от обострения на фоне вирусной инфекции другой этиологии. При этом проявления бронхиальной обструкции наблюдались у детей с неполным контролем или с неадекватной тяжести БА базисной терапией.

Также активно обсуждается вопрос о роли эозинофилов в течении коронавирусной инфекции. Как известно, эозинофилы участвуют в организации иммунного ответа на респираторный вирус, высвобождая цитотоксические белки, увеличивающие продукцию оксида азота, а также продуцирующие цитокины, в основном интерлейкин-12 и интерферон-у. У пациентов с аллергией эозинофилия обычно проявляется как механизм защиты от инфекционных агентов [21]. С другой стороны, известно, что дети, страдающие БА, являющейся атопическим заболеванием, более восприимчивы к вирусам. В то же время существует предположение, что эозинопения является предиктором плохого прогноза COVID-19 [22]. Низкий уровень эозинофилов в периферической крови может быть связан непосредственно с SARS-CoV-2-инфекцией. В недавних исследованиях, проведенных в Китае и Италии, не сообщается об эозинопении у пациентов с тяжелой формой COVID-19 [23].

Следует отметить, что большинство детей с легким течением БА получали базисную терапию ИГКС, что, возможно, и определило тяжесть течения COVID-19. В GINA 2019-2020 подчеркивается необходимость продолжения базисной терапии БА в период пандемии COVID-19, в том числе кортикостероидами [24]. Исследования in vitro показали, что ИГКС могут существенно подавлять репликацию коронавируса и продукцию цитокинов [25, 26].

Пациентам с тяжелой формой астмы рекомендуется продолжать терапию биологическими препаратами и оценить возможность применения их на дому. У пациентов с тяжелой или неконтролируемой астмой, имеющих повышенный риск развития тяжелой формы COVID-19, особенно в эпидемический сезон, необходимо продолжать терапию ИГКС или комбинированными препаратами [22].

Заключение

На основании фактического клинического материала было показано, что новая коронавирусная инфекция у детей с БА протекает легче. По нашим данным, COVID-19, зарегистрированный у 3 % детей с БА, наблюдающихся в УДКБ, протекал преимущественно легко, с умеренно выраженными клиническими симптомами.

Вклад авторов

Сбор и обработка материала - Колосова Н.Г., Шахназарова М.Д., Малахов А.Б., Тимофеев Ю.С., Гребенева И.В., Романцева Е.В., Калиновская И.И.; статистическая обработка - Тимофеев Ю.С., Самарцева В.Г.; написание текста - Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Шахназарова М.Д.; редактирование - Глазачев О.С., Одинаева Н. Д

Литература

1. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Статистическая информация за 2017. [Электронный ресурс]. URL: https://minzdrav.gov.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2017-god

2. Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика". 5-е изд. Москва, 2017.

3. Галицкая М.А., Курбачёва О.М., Шиловский И.П., Никольский А. А., Никонова А. А., Дынева М.Е., Хаитов М.Р. Некоторые особенности воспаления у пациентов с атопической бронхиальной астмой при воздействии респираторных вирусов. Иммунология. 2020; 41 (2): 154-63. DOI: https://doi.org/10.33029/0206-4952-2020-41-2-154-163

4. Тимошенко Д.О., Кофиади И.А., Гудима Г.О., Курбачева О.М. Эпигенетика бронхиальной астмы. Иммунология. 2021; 42 (2): 93-101. DOI: https://doi.org/10.33029/0206-4952-2021-42-2-93-101

5. Dong Y., Mo X., Hu Y., Qi X., Jiang F., Jiang Z. et al. Epidemiology of COVID-19 among children in China. Pediatrics. 2020; 145 (6): e20200702. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2020-0702

6. Cui X., Zhao Z., Zhang T. et al. A systematic review and meta-analysis of children with coronavirus disease 2019 (COVID-19). J. Med. Virol. 2021; 93 (2): 1057-69. DOI: https://doi.org/10.1002/jmv.26398

7. Williams P.C.M., Howard-Jones A.R., Hsu P., Palasanthiran P., Gray P.E., McMullan B.J., Britton P.N., Bartlett A.W. SARS-CoV-2 in children: spectrum of disease, transmission and immunopathological underpinnings. Pathology. 2020; 52 (7): 801-8.

8. World Health Organization (WHO) Coronavirus Disease (COVID-19) Pandemic. URL: https://covid19.who.int

9. Гудима ГО., Хаитов Р.М., Кудлай Д.А., Хаитов М.Р. Молекулярно-иммунологические аспекты диагностики, профилактики и лечения коронавирусной инфекции. Иммунология. 2021; 42 (3) : 198-210. DOI: https://doi.org/10.33029/0206-4952-2021-42-3-198-210

10. Методические рекомендации "Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей". Версия 2 (03.07.2020). URL: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/00 0/050/914/original/03062020_%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0 %B8_COVID-19_v2..pdf

11. Morais-Almeida M., Pite H., Aguiar R., Ansotegui I., Bous-quet J. Asthma and the coronavirus disease 2019 pandemic: a literature review. Int. Arch. Allergy Immunol. 2020; 181 (9): 680-8. DOI: https://doi.org/10.1159/000509057

12. Parri N., Lenge M., Buonsenso D.; Coronavirus Infection in Pediatric Emergency Departments (CONFIDENCE) Research Group. Children with COVID-19 in pediatric emergency departments in Italy. N. Engl. J. Med. 2020; 383 (2): 187-90. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMc2007617

13. Lu X., Zhang L., Du H., Zhang J., Li Y.Y., Qu J. et al.; Chinese Pediatric Novel Coronavirus Study Team. SARS-CoV-2 infection in children. N. Engl. J. Med. 2020; 382 (17): 1663-5.

14. Lu X., Zhang L., Du H., Zhang J., Li Y.Y., Qu J., et al. Chinese Pediatric Novel Coronavirus Study Team. SARS-CoV-2 infection in children. N. Engl. J. Med. 2020; 382 (17): 1663-5.

15. Papadopoulos N.G., Custovic A., Deschildre A. et al. Impact of COVID-19 on pediatric asthma: practice adjustments and disease burden. J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2020; 8: 2592-9. DOI: https://doi.org/10.1016/jjaip.2020.06.001

16. Papadopoulos N.G., Mathioudakis A.G., Custovic A. et al. Childhood asthma outcomes during the COVID-19 pandemic: findings from the PeARL multinational cohort. Allergy. 2021; Feb. 20. DOI: https://doi.org/10.1111/all.14787

17. Chavasse R.J. COVID-19: reduced asthma presentations in children BMJ. 2020; 370: m2806. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj. m2806

18. Kaye L., Theye B., Smeenk I., Gondalia R., Barrett M.A., Stempel D.A. Changes in medication adherence among patients with asthma and COPD during the COVID-19 pandemic. J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2020; 8: 2385-6.

19. Krivec U., Kofol Seliger A., Tursic J. COVID-19 lockdown dropped the rate of paediatric asthma admissions. Arch. Dis. Child. 2020; 105: 809-10.

20. Jackson D.J., Busse W.W., Bacharier L.B. et al. Association of respiratory allergy, asthma, and expression of the SARS-CoV-2 recep- receptor ACE2. J. Allergy Clin. Immunol. 2020; 146 (1): 203-6.e3. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaci.2020.04.009

21. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Пащенков М.В. Эпителиальные клетки дыхательных путей как равноправные участники врожденного иммунитета и потенциальные мишени для иммунотропных средств. Иммунология. 2020; 41 (2): 107-13. DOI: https://doi.org/10.33029/0206-4952-2020-41-2-107-113

22. Ciprandi G., Licari A., Filippelli G., Tosca M.A., Marseglia G.L. Children and adolescents with allergy and/or asthma seem to be protected from coronavirus disease 2019. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2020; 125 (3): 361-2. DOI: https://doi.org/10.1016/j.anai.2020.06.001

23. Bhatraju P.K., Ghassemieh B.J., Nichols M., Kim R., Jerome K.R., Nalla A.K. et al. COVID-19 in critically ill patients in the Seattle region: case series. N. Engl. J. Med. 2020; 382 (21): 2012-22.

24. Global strategy for asthma management and prevention (GINA). Updated 2020. URL: www.ginasthma.com

25. Yamaya M., Nishimura H., Deng X. et al. Inhibitory effects of glycopyrronium, formoterol, and budesonide on coronavirus HCoV-229E replication and cytokine production by primary cultures of human nasal and tracheal epithelial cells. Respir. Investig. 2020; 58: 155-68. DOI: https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.resinv.2019.12.005

26. Peters M.C., Sajuthi S., Deford P., Christenson S., Rios C.L., Montgomery M.T. et al. COVID-19 related genes in sputum cells in asthma: relationship to demographic features and corticosteroids. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2020; 202: 83-90.



Главный редактор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Хаитов Рахим Мусаевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, научный руководитель ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, главный аллерголог-иммунолог Минздрава России
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Пост-релиз "Молекулярная диагностика"

Молекулярная диагностика на страже "биопорядка": как современные технологии позволяют выжить в век эпидемий Новые технологии молекулярной диагностики в эпоху COVID-19/пандемий Обеспечение массового экспресс-тестирования населения - приоритетная задача, которая поможет...

"Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь"

Всероссийская школа по Муковисцидозу с международным участием "Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь" С 24 по 25 ноября 2021 года профессионалы в области педиатрии, терапии, пульмонологии, гастроэнтерологии, эндокринологии, генетики, диетологии, микробиологии,...

Амбулаторный прием 24 ноября.

Коморбидность - бич современного общества и головная боль для каждого терапевта. Как минимизировать комбинации препаратов и, как следствие, побочных эффектов у больных с сочетанной патологией? Именно этот злободневный вопрос мы задали ведущим экспертам российского...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»