Аллергический ринит (АР) - заболевание слизистой оболочки носа, характеризующееся заложенностью носа, ринореей, чиханием и зудом крыльев носа. В основе воспаления слизистой оболочки верхних дыхательных путей (ВДП) лежит гиперреактивность, обусловленная IgE-опосредованным иммунным ответом на аллергены и характеризующаяся двумя фазами: ранней (сразу после контакта аллергена с эпителием ВДП) и поздней (спустя 24 ч после экспозиции аэроаллергена) [1]. При присоединении ОРВИ отмечается более тяжелое течение заболевания, значительно возрастает риск развития бронхиальной астмы (БА) [2]. Среди многих причин, влияющих на запуск и хронизацию АР, наиболее важное место занимает дефект эпителия слизистой оболочки ВДП, как генетически обусловленный, так и развившийся под влиянием экологических и инфекционных факторов. При этом повышается проницаемость молекул с высоким молекулярным весом в подэпителиальный слой и включаются первичные иммунные ответы на антигенные раздражители. Стабильность слизистых оболочек ВДП обеспечивается прежде всего гидратацией.
Руководство по лечению АР, принятое в нормативном документе ARIA, рекомендует ступенчатый терапевтический подход как оптимальный. Среди наиболее эффективных предпочтение отдается Н1-анти-гистаминным препаратам, как топическим, так и системным, относящимся ко второму поколению. При обструкции носового дыхания наиболее эффективными считают топические кортикостероидные препараты и деконгестанты [1, 3-5]. Однако клинический опыт последних лет свидетельствует о хороших терапевтических результатах при использовании методики вымывания аллергенов и инфекционных агентов из полости носа с помощью солевых растворов или препаратов на основе морской воды.
Одним из современных препаратов, используемых для элиминации аэроаллергенов, в том числе пыльцевых зерен ветроопыляемых растений, из полости носа и гидратации ее слизистой оболочки, является препарат Аква Марис® [6]. В последнюю модификацию этого препарата в качестве основного действующего компонента введен эктоин - вещество природного происхождения, обладающее высокой гидрофильностью. Благодаря высокому сродству с молекулами воды эктоин способен стабилизировать структуру белков, нуклеиновых кислот и т. д., а также защищать кожный покров и слизистые оболочки от УФ-излучения, высыхания, воздействия аллергенов.
Цель работы - оценить эффективность препарата Аква Марис Эктоин® у больных с аллергическим ринитом и сенсибилизацией к пыльцевым аллергенам.
Материал и методы
Пациенты
Обследование проводили с период цветения раннецветущих лиственных деревьев - с 17 апреля по 24 мая 2018 г. в Москве. Под наблюдением находились 30 пациентов в возрасте от 20 до 45 лет с диагнозом "Аллергический интермиттирующий ринит" (АИР). Согласно общепринятым стандартам диагностики, обследование включало данные анамнеза, анкетирование, кожные пробы с основным набором ингаляционных аллергенов, определение IgE-антител в сыворотке крови к пыльцевым аллергенам, цитологический анализ назального секрета.
Критерии включения пациентов в исследование: сенсибилизация к пыльце деревьев, подтвержденная клиническими проявлениями аллергического риноконъюнктивита в весеннее время; положительные кожные тесты с аллергенами пыльцы деревьев и березы; положительный анализ на присутствие IgE-антител к пыльце березы.
Критерии исключения: АИР тяжелой степени; пациенты моложе 18 и старше 60 лет; острый воспалительный процесс любой локализации; психическое заболевание, не позволяющее пациенту участвовать в исследовании; некомплайентность пациента; искривления перегородки носа со значительным затруднением носового дыхания; операции в полости носа менее 1 мес назад; использование топических и системных противоаллергических препаратов.
Пациентов обследовали дважды: на первом визите, который выполняли в конце апреля, перед началом цветения березы, и на втором - в середине мая. В момент обращения и при обследовании пациенты не получали лекарственную противоаллергическую терапию. Все пациенты заполняли регистрационную карту.
Риноцитограмма. Назальный секрет собирали из обеих половин носа на предметное стекло. Препарат окрашивали раздельным методом красителями эозином и азуром. Подсчитывали не менее 200 клеточных элементов и определяли процентное содержание нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов, эпителиальных клеток, наличие гранул. Больных исследовали дважды: до курса терапии и после использования препарата Аква Марис Эктоин®.
Препарат Аква Марис Эктоин® (спрей для носа) - натуральный продукт, который содержит комбинацию эктоина и изотонического раствора морской соли. Благодаря высокой гидрофильности эктоина препарат образует на поверхности слизистой оболочки носа прочные соединения с молекулами воды, формируя своеобразный водный щит (Эктоин Гидрокомплекс), препятствующий адгезии аллергенов и других инородных частиц. Входящая в состав препарата морская соль (вспомогательный ингредиент) способствует регенерации слизистой оболочки, поврежденной под воздействием аллергенов, и механическому удалению аллергенов.
Пациентам назначали Аква Марис Эктоин по следующей схеме: по 1-2 впрыскиваниям в каждую половину носа 3-4 раза в день в течение недели. При необходимости препарат разрешалось использовать так часто, как это было необходимо.
Статистические методы исследования. Статистическую обработку количественных данных выполняли с помощью статистических формул программы Microsoft Office Excel 2010 и Statistika 6.0.
Результаты и обсуждение
Исследование эффективности назального спрея Аква Марис Эктоин® у больных с АИР и сенсибилизацией к пыльцевым аллергенам проводили как открытый пилотный эксперимент. Время исследования выбрано в период максимально высокой концентрации пыльцы в атмосфере Москвы: конец апреля - первая декада мая 2018 г.
Пациенты заполняли анкету перед использованием и через неделю после начала использования назального спрея Аква Марис Эктоин®. Стандартный опросник включал оценку пяти основных симптомов: заложенность носа, чихание, зуд крыльев носа, ринорея, зуд и гиперемия склер.
Как видно из рис. 1, у всех пациентов наблюдали снижение интенсивности проявлений АИР. Надо отметить, что начало использования спрея пришлось на дни с высокой концентрацией пыльцы в атмосфере, а окончание исследование проходило на фоне меньшей концентрации пыльцы в воздухе. Однако пациенты отмечали, что в дни с особенно выраженными симптомами АР частое (до 5-10 раз в день) использование назального спрея Аква Марис Эктоин® значительно облегчало их состояние и самочувствие.
Состояние не ухудшилось ни у одного пациента. Только 1 (3%) пациент из 30 не отмечал изменений в проявлениях АИР. Использование назального спрея Аква Марис Эктоин® не вызывало неприятных ощущений или раздражения при использовании. В течение 1-2 ч после впрыскивания спрея состояние оставалось стабильным. Пациенты отмечали, что для более выраженного и продолжительного эффекта необходимо как можно дальше ввести в полость носового хода наконечник и в момент впрыскивания препарата сильно втянуть в себя воздух. При неправильном введении препарата эффективность его была ниже и менее продолжительной.
Одним из наиболее значимых биомаркеров, коррелирующих с тяжестью проявлений АИР, является содержание эозинофилов (в %) в назальном секрете, определяемое эксфолиативным цитологическим методом. В периоды высокой экспозиции аэроаллергенов процентное соотношение эозинофилов относительно всех гранулоцитов значительно выше, чем при отсутствии контакта слизистой оболочки носа с ингаляционными аллергенами.
У пациентов в начале исследования количество эозинофилов в назальном секрете варьировало от 0 до 86% (среднее 29 ± 9%) (рис. 2). Это свидетельствует о значительном аллергическом воспалении слизистой полости носа в поздней фазе. Снижение эозинофильной инфильтрации слизистых ВДП обычно коррелирует с облегчением клинических симптомов АР. После недельного использования назального спрея Аква Марис Эктоин диапазон эозинофилов в риноцитограмме не изменился и варьировал от 0 до 85%. Однако среднее количество эозинофилов имело тенденцию (статистически недостоверную) к уменьшению - 22 ± 10% (см. рис. 2). У 5 (16%) из 30 пациентов количество эозинофилов в назальном секрете увеличилось, у 8 (27%) картина не изменилась, а у 17 (57%) наблюдали снижение эозинофилов (рис. 3). Это может быть как следствием снижения концентрации пыльцы во вдыхаемом воздухе, так и уменьшением экспозиции пыльцы в полости носа, что связано с созданием гидрофильной пленки на слизистой оболочке и вымыванием пыльцевых зерен с помощью назального спрея Аква Марис Эктоин®.
Эктоин (2-метил-1,4,5,6-тетрагидропиримидин-4-кар-боновая кислота) - водорастворимая циклическая аминокислота, относится к классу бетаинов. Он продуцируется галофильными микроорганизмами. Его естественная биологическая функция состоит в обеспечении резистентности бактерий к неблагоприятным факторам внешней среды (экстремальные температуры, засоление, УФ-излучение). Впервые эктоин выделен в 1977 г. из галофильных бактерий Halorhodospira halochloris (старое название Ectothiorhodospira halochloris, отсюда и название "эктоин"), обитающих в соленом озере в Вади-Эль-Натрун, Египет (Скитская пустыня) [7].
Механизм действия эктоина хорошо изучен. Молекула эктоина способна образовывать большое количество водородных связей, поэтому может удерживать вокруг себя 4-5 молекул воды, образуя своего рода водяной кокон [8]. Многочисленные исследования доказали, что этот водяной кокон очень стабилен. Благодаря образованию слоя воды эктоин стабилизирует клеточные мембраны, улучшая их устойчивость к воздействию стрессовых факторов. Сам эктоин не вступает в соединения с протеинами и липидами и не может проникать в клетки. Доказано, что эктоин может оказывать гидропротективное действие на слизистую оболочку полости носа, ослабляя инфицирование и уменьшая воспалительные процессы [7]. Все эти свойства эктоина использовали для создания формулы лекарственного препарата, в котором эктоин применяется для ингибирования дегидратации клеток эпителия слизистой оболочки ВДП и повышения стабильности липидных мембран [9-11]. Проведенные ранее исследования, в том числе метаанализ, продемонстрировали позитивный эффект у пациентов с АР в ответ на применение назального спрея и глазных капель с содержанием эктоина [7, 12]. Описанные свойства обусловливают возможность применения эктоина в качестве компонента, препятствующего адгезии аллергенов на слизистой оболочке при АР.
Заключение
Открытое и пилотное исследования эффективности назального спрея Аква Марис Эктоин® у пациентов с АИР проведено в период интенсивной палинации лиственных раннецветущих ветроопыляемых деревьев в мае 2018 г. в Москве. 30 пациентов получали в течение недели назальный спрей Аква Марис Эктоин®. У всех пациентов (кроме одного) отмечали снижение интенсивности основных симптомов АИР. Достоверное снижение эозинофилов в риноцитограмме также выявлено у всех пациентов. У исследования есть определенные ограничения. Во-первых, не было группы сравнения, во-вторых, были использованы только субъективные симптомы проявлений АИР, в-третьих, испытание проводили на фоне снижения естественной экспозиции пыльцы.
Тем не менее общая тенденция к положительной клинической динамике позволяет рекомендовать назначение назального спрея Аква Марис Эктоин® как средства, влияющего на улучшение барьерной функции слизистой назальной полости, так и препарата, вымывающего пыльцевые зерна из полости носа, не разрушая их.