Введение
Проблема туберкулеза (ТБ), сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в настоящее время занимает центральное место во фтизиатрии [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), люди, живущие с ВИЧ-инфекцией, в 21 раз, 95 % доверительный интервал (ДИ) [16-27] чаще заболевают активным ТБ, чем те, у кого нет ВИЧ-инфекции, и фактически 33 % смертей среди ВИЧ-серопозитивных пациентов связана с ТБ [2].
В России в последние годы можно говорить о стабилизации ситуации по ВИЧ-инфекции, в 2019-2020 гг. снижались показатели заболеваемости и смертности по ВИЧ-инфекции, сокращалось число умерших больных с сочетанием ТБ и ВИЧ-инфекции [3]. Однако соотношение показателей заболеваемости ТБ среди постоянного населения меняется в сторону увеличения среди них ВИЧ-инфицированных пациентов: так, в 2019 г. 1667 на 100 тыс. ВИЧ-инфицированных против 27,4 на 100 тыс. ВИЧ-неинфицированных [4]. ВИЧ-инфекция значительно увеличивает риск реактивации латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ) до клинической формы заболевания [5-7], что требует нового подхода к раннему выявлению ТБ на этапе развития ЛТИ в наиболее уязвимой группе пациентов. Ключевым фактором нарушения иммунных механизмов защиты от ТБ, приводящим к активации ЛТИ, является снижение количества СD4+-клеток [8, 9]. В исследованиях, где иммуносупрессия индуцировалась антителами против CD4, реактивация туберкулезной инфекции была связана с большим истощением CD4+-T-клеток в лимфатических узлах. Исследователи определили, что ответ CD4+-клеток может быть связан с активацией размножения микобактерий туберкулеза (МБТ) [10-12]. Для раннего выявления туберкулезной инфекции, в том числе ЛТИ, в настоящее время доступны иммунодиагностические тесты, основанные на определении иммунного ответа на специфичные для вирулентного штамма МБТ белки ESAT6-CFP10. Антигены ESAT-6 и CFP10 входят в состав микобактерий комплекса М. tuberculosis (М. tuberculosis, М. bovis, М. africanum), но отсутствуют в вакцинном штамме BCG и во многих других невирулентных для человека микобактериях, находящихся в окружающей среде, поэтому на результат не оказывает влияния вакцинация BCG. В настоящее время доступны кожные и лабораторные иммунодиагностические методы.
Кожный диагностикум - проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) зарекомендовала себя как высокоточная методика в скрининге туберкулезной инфекции. Однако сочетание ТБ и поздних стадий ВИЧ-инфекции изменило патогенез туберкулезного процесса, сдвинув его в сторону альтеративного воспаления с развитием генерализованных процессов лимфогенного и гематогенного генеза, что может способствовать снижению эффективности инвазивной пробы при выраженном уровне иммуносупрессии. По данным многих авторов, наиболее эффективной для раннего выявления ТБ у ВИЧ-инфицированных пациентов представляется методика определения количества мононуклеарных клеток крови (спотов), выделяющих интерферон-γ (ИФН-γ) в ответ на стимуляцию ESAT-6 и CFP-10 и получении суспензии клеток определенной концентрации (ELISPOT) [13-16]. Чувствительность методики позволяет выделить 1 активированную клетку на 300 тыс. клеток и не зависит от уровня иммуносупрессии. В настоящее время методика ELISPOT является основой теста T-SPOT.TB (Oxford Immunotec Ltd., Великобритания, АО "Генериум").
T-SPOT.TB был официально включен в стандарты диагностики ТБ в Евросоюзе в 2004 г., в США и Канаде его включили в 2005-м, в Южной Корее - в 2006-м, в Тайване - в 2009-м, в Китайской Народной Республике - в 2010 г., в Российской Федерации и в Японии - в 2012 г. [16]. Данные, касающиеся применения T-SPOT.TB в диагностике туберкулезной инфекции у пациентов с ВИЧ-инфекцией на территории Российской Федерации, ограничены. В связи с этим представляется актуальной оценка значимости метода в диагностике как локальных форм ТБ, подтвержденных рентгенологически и бактериологически, так и ЛТИ в скрининге пациентов, поставленных на учет в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, с разным уровнем иммуносупрессии.
Цель исследования - оценить результаты Т-SPOT.TB у пациентов с ВИЧ-инфекцией при разном уровне CD4+-Т-клеток, сопоставив с другими методами выявления ТБ на примере Самарской области.
Материал и методы
Участники исследования. Настоящее исследование было одобрено комитетом по биоэтике Самарского государственного медицинского университета (протокол № 211 от 07.10.2020) в строгом соответствии с международными требованиями и российскими этическими принципами и нормами. В исследование вошли пациенты, проконсультированные фтизиатром в условиях Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями. Все участники исследования подписали информированное согласие. Все пациенты (метод сплошной выборки) заполняли стандартизированную анкету, одобренную этическим комитетом, включающую данные по ВИЧ-инфекции и риску туберкулезной инфекции.
Критерии включения: возраст 18 лет и старше, диагноз "ВИЧ-инфекция", диспансерное наблюдение в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, наличие компьютерной томограммы (КТ) легких, кожной пробы с АТР, результата исследования методом Т-SPOT.TB, результата бактериоскопии мокроты с окраской по Цилю-Нильсену.
Всем участникам проводили комплексное обследование для диагностики ТБ, включающее оценку анамнеза, жалоб, возможного контакта с больным ТБ, физикальное обследование; лучевое обследование (КТ органов грудной клетки); поиск МБТ в мокроте больного и/или в бронхоальвеолярной жидкости (БАЛЖ), в случае проведения бронхоскопии. Для выявления МБТ использовали методики бактериоскопии мокроты с окраской по Цилю-Нильсену; молекулярно-генетический метод, основанный на технологии гибридизации - HAINGenoType MTBDRPlus (Hain Lifescience GmbH, Nehren, Германия), посевы на жидких средах в автоматизированной системе BACTEC™ MGIT™ 960 (Becton Dickinson, США), посевы на плотных средах Левенштейна-Йенсена (АО "НПО Микроген", Россия). Была сформирована единая база MS Excel с исключением персональных данных участников исследования. Диагноз "туберкулез" считали верифицированным в случае подтверждения наличия МБТ любым способом.
Критерий ЛТИ - наличие положительного результата иммунологического теста Т-SPOT.TB и/или пробы с АТР при отсутствии клинико-рентгенологически данных за активный туберкулез. Постановка и оценка результатов пробы с АТР проводилась в соответствии с инструкцией по медицинскому применению.
Лабораторные исследования. Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции заключалась в определении суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), подтвержденная иммуноблотом. Клинические стадии ВИЧ-инфекции устанавливали в соответствии с классификацией, рекомендованной приказом № 166 Министерства здравоохранения и социального развития России от 17.03.2006. Для установления иммунодефицитного состояния определяли абсолютное содержание CD4+-лимфоцитов на мкл крови. Методика проведения теста Т-SPOT.TB соответствовала инструкции к тест-системе. Кровь из вены забирали обычным способом, из нее выделяли мононуклеарные клетки (МНПК), далее промывали клетки для удаления любых источников фонового сигнала, мешающего учету. Затем МНПК подсчитывали и стандартизировали количество клеток. Подсчет служит гарантией того, что даже для анализа образцов крови лиц с низкими содержанием Т-клеток вследствие ослабления иммунной системы (иммунная недостаточность и иммуносупрессия) в лунки планшета будет добавлено соответствующее количество клеток. После добавления специфических антигенов (раздельно для ESAT6 - панель А и CFP10 - панель В) лейкоцитарную массу помещали в специальные лунки, обработанные антителами к ИФН-γ. После инкубации в течение суток учитывали результат - число пятен на дне лунки, которое соответствовало числу активированных Т-лимфоцитов, выcвобождающих ИФН-γ в ответ на воздействие специфических антигенов. Методика выполнения каждого теста включала положительный и отрицательный контроли. Результаты интерпретировали следующим образом: положительный - количество пятен в лунке с антигеном ESAT-6 (панель А) и/или антигеном CFP-10 (панель В) от 8 до 100 с учетом числа пятен в нулевом контроле; отрицательный - количество пятен на обеих панелях A и B ≥ 4 с учетом результатов нулевого контроля; пограничный - количество точек в панели A и/или панели В от 5 до 7; неопределенный - в нулевом контроле > 11 точек или количество пятен положительного контроля < 20. Положительный результат свидетельствовал, что образец содержит эффекторные Т-клетки, реактивные (специфически сенсибилизированные) к М. tuberculosis. Отрицательный результат - образец, вероятно, не содержит эффекторных Т-клеток, реактивных (специфически сенсибилизированных) к М. tuberculosis.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного пакета Statistica 10, проверка нормальности распределения количественных признаков - с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Для количественных признаков в сравниваемых группах оценивали средние арифметические и среднеквадратичные ошибки среднего (M ± m), рассчитывали границы ДИ. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня принималась нулевая гипотеза.
Для определения достоверности различий в группах сравнения использовали критерий Манна-Уитни. Анализ качественных признаков проводили через исследование их частот посредством таблиц сопряженности с использованием критерия согласия χ² (критерия Пирсона). При работе с малыми выборками применяли критерий Фишера. Для определения зависимостей между переменными проводили корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции Кендалла (τ). Достоверным для всех используемых процедур статистического анализа считали уровень значимости p < 0,05.
Результаты
Среди обследованных было 269 (68 %) мужчин, 127 (32 %) женщин, средний возраст - 40,95 ± 8,02 ДИ [39,95-41,95], статистически значимые различия не установлены (р = 0,0709). Большинство были неработающими трудоспособного возраста - 249 (62,9 %), непостоянный характер работы и низкоквалифицированный труд зарегистрирован у 84 (21,2 %) человек, 52 (13,1 %) имели высшее образование и постоянную работу, 11 (2,8 %) являлись инвалидами. Установлено, что в 80 % случаев заражение ВИЧ-инфекций произошло при потреблении инъекционных наркотиков (ПИН).
Давность выявления ВИЧ-инфекции среди всех обследованных - 7,80 ± 6,41 года, ДИ [7,0-8,6]. Давность постановки на учет - 3,40 ± 4,75 года, ДИ [2,81-399]. Постоянно наблюдались в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями в течение последнего года 174 (43,9 %) пациентов.
При анализе уровня CD4+-Т-клеток в 100 % случаев отмечено снижение их уровня < 500 кл/мкл (рис. 1).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 1. Распределение пациентов с ВИЧ-инфекцией по уровню CD4+-Т-лимфоцитов
Результаты применения методов выявления ТБ среди пациентов с ВИЧ-инфекцией представлены на рис. 2.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 2. Результаты применения методов, использованных как скрининговые для выявления туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией, состоящих на учете в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями
При оценке результатов КТ, проведенной в качестве скринингового метода, у 217 (56,1 %) пациентов изменений в легочной ткани не выявлено, активный ТБ легких исключен. У 169 (43,9 %) в легочной ткани обнаружены изменения разного характера, пациенты детально обследованы на ТБ всеми заявленными методами.
При анализе мокроты методом бактериоскопии с окраской по Цилю-Нильсену кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) выявлены у 54 пациентов, что составило 13,9 % от всех обследованных.
Результаты проведения иммунологических проб: положительный результат пробы с АТР - 95 (24,6 %) человек, положительный результат T-SPOT.TB - 143 (37,0 %).
По результатам комплексного обследования с применением различных методов поиска МТБ верифицированы у 117 пациентов. Средний уровень CD4+-клеток в этой группе составил 230,05 ± 15,3 95 %, ДИ [210,91-356,2]. Из 117 случаев положительный T-SPOT.TB был у 103 (88 %) пациентов, положительная проба с АТР - у 60 (51,3 %) пациентов.
Результаты иммунодиагностических проб в зависимости от уровня CD4+-клеток и наличия бактериовыделения представлены в табл. 1.
Таблица 1. Результаты иммунодиагностических проб в зависимости от уровня CD4+-клеток и наличия бактериовыделения
&hide_Cookie=yes)
Как следует из табл. 1, среди лиц со стадиями 4А и 4В ВИЧ-инфекции, обследованных методом T-SPOT.TB, выявление случаев ТБ с бактериовыделением превышало этот показатель в группе пациентов, где при обследовании была использована проба с АТР. Необходимо отметить диагностические затруднения при диагностике специфического процесса у лиц со стадией 4В ВИЧ-инфекции с отрицательными иммунологическими пробами: в большинстве случаев регистрировался генерализованный процесс с бактериовыделением, и развитие ареактивности было следствием тяжести патологического процесса.
При отсутствии изменений на КТ у 40 пациентов был положительный результат T-SPOT.TB, из них у 35 пациентов - положительная проба с АТР. Так как у всех были дополнительные факторы риска ТБ, у всех пациентов диагностировано наличие ЛТИ и назначена химиопрофилактика ТБ в условиях Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями.
При наличии изменений на КТ (n = 169) положительные результаты T-SPOT.TB получены в 103 (60,9 %) случаев, отрицательные - в 66 (39,1 %).
При отсутствии изменений на КТ (n = 227) положительные результаты T-SPOT.TB были у 40 (17,6 %) пациентов, отрицательные - у 177 (82,4 %) обследованных.
Отрицательный результат T-SPOT.TB получен у 253 из 398 обследованных пациентов, из них у 177 пациентов изменения на КТ отсутствуют. У 62 пациентов с отрицательным результатом T-SPOT.TB на КТ описаны фиброзные изменения (остаточные изменения ранее перенесенного ТБ) и консолидация легочной ткани ограниченного характера с подозрением на ТБ, МБТ не обнаружены, активный ТБ на данном этапе исключен. Эти пациенты направлены к фтизиатрам для дифференциальной диагностики и определения активности туберкулезного процесса.
По совокупности обследований можно отметить, что при положительных результатах T-SPOT.TB и изменениях на КТ чаще выявляется МБТ: коэффициент ранговой корреляции Кендалла (τ) τ = 0,4052 (Z = 12,0427; р = 0,0000).
Проведена оценка значимости каждого метода при выявлении туберкулезной инфекции у лиц с ВИЧ-инфекцией в зависимости от стадии заболевания (табл. 2).
Таблица 2. Результативность методов выявления туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции
&hide_Cookie=yes)
При сравнении результатов пробы с АТР и T-SPOT.TB отмечено, что при уровне СD4--клеток 500-350 кл/мкл значимой разницы в эффективности не выявлено (χ² = 1,28; р = 0,2579; ОШ = 2,28), при снижении уровня СD4+-клеток < 350 кл/мкл роль T-SPOT.TB значительно увеличивается, при этом при уровне СD4+-клеток < 200 кл/мкл шансы выявить ТБ при Т-SPOT.TB увеличиваются в 13 раз (χ² = 8,93; р = 0,0028; ОR = 13,75) (табл. 3).
Таблица 3. Результативность методов иммунодиагностики туберкулеза в выявлении туберкулезной инфекции в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции
&hide_Cookie=yes)
&hide_Cookie=yes)
Рис. 3. Распределение пациентов с верифицированным туберкулезом легких по стадиям ВИЧ-инфекции
Обсуждение
Проведенный анализ показал, что для эффективного скрининга на туберкулезную инфекцию у пациентов с ВИЧ-инфекцией нет "золотого стандарта".
Проявления ТБ легких в значительной степени зависят от степени иммунодефицита [17]. Результаты бактериологического исследования мокроты и данные лучевого обследования легких часто отличаются на ранней (уровень СD4+-клеток > 350 кл/мкл) и поздней (уровень СD4+-клеток < 200 кл/мкл) стадиях ВИЧ-инфекции. На поздней стадии снижается способность иммунной системы сдерживать размножение и диссеминацию МБТ в организме. Наиболее трудно диагностировать диссеминированный ТБ в связи с редким выделением МБТ и отрицательными кожными пробами, что связано с особенностью морфологических и иммунологических проявлений (см. табл. 2). Поэтому при этой форме ТБ нередки диагностические ошибки, отмечается позднее выявление ТБ на стадии распада и бактериовыделения. В нашем исследовании показана значимая роль иммунодиагностических тестов у лиц с ВИЧ-инфекцией. На стадии 4А выше шанс выявить ТБ по специфическим иммунологическим тестам и диагностировать ЛТИ, на стадии 4В ТБ чаще выявлялся по характерным изменениям на КТ и выявлению МБТ в мокроте.
Выявление МБТ у пациентов с ВИЧ-инфекцией можно отнести к абсолютному диагностическому критерию, но результат зависит от применяемой методики идентификации микобактерий. Большинство пациентов с верифицированным ТБ были на стадии 4Б ВИЧ-инфекции (рис. 3).
У пациентов с положительным результатом T-SPOT.TB при отсутствии изменений на КТ и отсутствии МБТ выявление ЛТИ позволила обоснованно сформировать группы повышенного риска по ТБ для проведения превентивной химиотерапии и предупреждения развития локальных форм ТБ.
Заключение
Снижение количества СD4+-клеток у пациентов с ВИЧ-инфекцией создает условия как для инфицирования МБТ, так и для реализации ЛТИ в ТБ. Перспективным представляется использование методики Enzyme-Linked Immunospot Assay (ELISPOT), отражающей реакцию Т-лимфоцитов на стимуляцию специфическими белками M. tuberculosis (ESAT-6 и CFP-10). Проведенный скрининг 398 пациентов с ВИЧ-инфекцией, состоящих на диспансерном учете в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, с помощью различных методов (тест T-SPOT.TB, КТ, кожная проба с АТР и микроскопия мокроты на МБТ в диагностическом материале), показали наибольшую сопоставимую результативность лучевой диагностики с T-SPOT.TB. У 117 пациентов обнаружено наличие МБТ, что позволило установить диагноз активного ТБ, из них 103 (88,0 %) пациента имели положительный результат T-SPOT.TB. При положительном результате T-SPOT.TB при отсутствии изменений на КТ в 17,6 % случав диагностирована ЛТИ. При сравнении результатов пробы с АТР и T-SPOT.TB при уровне СD4+-клеток 500-350 кл/мкл отмечено отсутствие статистически разницы в эффективности тестов (χ² = 1,28; р = 0,2579, ОШ = 2,28), при снижении уровня СD4+-клеток < 350 кл/мкл роль T-SPOT.TB значительно увеличивается, при этом при уровне СD4+-клеток < 200 кл/мкл шансы выявить ТБ при применении Т-SPOT.TB увеличиваются в 13 раз (χ² = 8,93; р = 0,0028; ОШ = 13,75). Таким образом, иммунодиагностические тесты могут результативно использоваться в диагностическом комплексе наблюдения пациентов с ВИЧ-инфекций для выявления туберкулезной инфекции, что позволит проводить своевременные противотуберкулезные мероприятия.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Кудлай Д.А., Бородулина Е.А.; сбор и обработка материала - Кузнецова А.Н., Докторова Н.П.; статистическая обработка - Калашникова Е.В.; написание текста - Кузнецова А.Н., Калашникова Е.В.; редактирование - Бородулин Б.Е.
Литература
1. Цыбикова Э.Б., Сюнякова Д.А. Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией: обзор материалов ВОЗ, использованных российскими авторами в своих публикациях. Медицинский альянс. 2020; 8 (2): 21-31.
2. World Health Organization. Global Tuberculosis Report. Geneva, 30 October 2017.
3. Нечаева О.Б. Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в России на период начала действия Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции. Туберкулез и болезни легких. 2021; 99 (5): 15-24. DOI: http://doi.org/10.21292/2075-1230-2021-99-5-15-24
4. Нечаева О.Б. Состояние и перспективы противотуберкулезной службы России в период COVID-19. Туберкулез и болезни легких. 2020; 98 (12): 7-19. DOI: http://doi.org/10.21292/2075-1230-2020-98-12-7-19
5. Bastian I., Coulter C.; National Tuberculosis Advisory Committee (NTAC). Position statement on interferon-γ release assays for the detection of latent tuberculosis infection. Commun. Dis. Intell. Q. Rep. 2017; 41 (4): E322-36.
6. Selwyn P.A., Hartel D., Lewis V.A. et al. A prospective study of the risk of tuberculosis among intravenous drug users with human immunodeficiency virus infection. N. Engl. J. Med. 1989; 320: 545-50. DOI: http://doi.org/10.1056/NEJM198903023200901
7. Каминский Г.Д., Кудлай Д.А., Панова А.Е., Паролина Л.Е., Перегудова А.Б., Пшеничная Н.Ю., Самойлова А.Г., Тестов В.В., Тинькова В.В. Тактика врача при выявлении, диагностике и профилактике сочетанной инфекции ВИЧ и туберкулез : практическое руководство / под ред. И.А. Васильевой. Москва, 2020: 152 с.
8. Козлов В.А., Савченко А.А., Кудрявцев И.В., Козлов И.Г., Кудлай Д.А., Продеус А.П., Борисов А.Г. Клиническая иммунология. Красноярск : Поликор, 2020: 386 с. DOI: http://doi.org/10.17513/np.438
9. Pai M., Sotgiu G. Diagnostics for latent TB infection: incremental, not transformative progress. Eur. Respir. J. 2016; 47 (3): 704-6. DOI: http://doi.org/10.1183/13993003.01910-2015
10. Кудлай Д.А. Биомаркеры и иммунологические тесты. Экспериментально-клинические параллели латентной туберкулезной инфекции. Туберкулез и болезни легких. 2020; 98 (8): 63-74. DOI: http://doi.org/10.21292/2075-1230-2020-98-8-63-74
11. Lin P.L., Rutledge T., Green A.M., Bigbee M., Fuhrman C., Klein E. et al. CD4 T cell depletion exacerbates acute Mycobacterium tuberculosis while reactivation of latent infection is dependent on severity of tissue depletion in cynomolgus macaques. AIDS Res. Hum. Retroviruses. 2012; 28 (12): 1693-702. DOI: http://doi.org/10.1089/AID.2012.0028
12. Ganchua S.K.C., Cadena A.M., Maiello P., Gideon H.P., Myers A.J. et al. Lymph nodes are sites of prolonged bacterial persistence during Mycobacterium tuberculosis infection in macaques. PLoS Pathogens. 2018; 14 (11): e1007337. DOI: http://doi.org/10.1371/journal.ppat.1007337
13. Higuchi K., Sekiya Y., Igari H., Watanabe A., Harada N. Comparison of specificities between two interferon-gamma release assays in Japan. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2012; 16 (9): 1190-2. DOI: http://doi.org/10.5588/ijtld.11.0829
14. Huo Z., Peng L. Accuracy of the interferon-γ release assay for the diagnosis of active tuberculosis among HIV-seropositive individuals: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect. Dis. 2016; 16: 350. DOI: http://doi.org/10.1186/s12879-016-1687-8
15. Kussen G.M.B., Dalla-Costa L.M., Rossoni А., Raboni S.M. Interferon-gamma release assay versus tuberculin skin test for latent tuberculosis infection among HIV patients in Brazil. Braz. J. Infect. Dis. 2016; 20 (1): 69-75. DOI: http://doi.org/10.1016/j.bjid.2015.10.007
16. Русских О.Е., Кудлай Д.А. Место IGRA-тестов (тесты на определение интерферона-гамма) в диагностике туберкулезной инфекции. Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2020; 99 (6): 231-5. DOI: http://doi.org/10.24110/0031-403X-2020-99-6-231-235
17. Hopewell P.C., Chaisson R.E. Tuberculosis and human immunodeficiency virus infection. In: L.B. Reichman, E.S. Hershfield (eds). Tuberculosis: a Comprehensive International Approach. New York : Marcel Dekker, 2000; 144: 525-47.