Воспаление - друг или враг?

Резюме

Воспаление и его роль в патогенезе многочисленных заболеваний является предметом изучения и причиной дискуссий на международных и российских научно-медицинских мероприятиях с участием врачей различных специальностей. Эта тема обсуждалась и на междисциплинарной панельной дискуссии "Воспаление - друг или враг?" с участием ведущих экспертов в области иммунологии, аллергологии и клинической фармакологии, состоявшейся в рамках 17-го Международного междисциплинарного конгресса по аллергологии и иммунологии (Москва, 23-25 июня 2021 г.). Взаимосвязь аллергии и интенсивного воспалительного процесса в результате действия иммунных механизмов, лежащая в основе аллергических заболеваний, в последние годы требует все большего внимания врачебного сообщества вследствие неуклонного повышения распространенности аллергических заболеваний. В терапии таких заболеваний по-прежнему значимое место принадлежит глюкокортикостероидам, за открытие структуры и биологических эффектов которых в 1950 г. была присуждена Нобелевская премия. Широкий спектр физиологических и фармакологических эффектов глюкокортикоидов, в частности противовоспалительный, неспецифический мембраностабилизирующий и противоотечный, противоаллергический и иммуносупрессивный, противошоковый и др., делает эти препараты почти универсальными лекарственными средствами, которые показаны при многих патологических состояниях на том или ином этапе их развития. Особое внимание во время дискуссии было уделено препарату Дипромета®, бетаметазону в удобном для использования преднаполненном шприце, что делает его применение актуальным при широком спектре заболеваний и состояний.

Ключевые слова:воспаление; аллергические заболевания; инсектная аллергия; анафилактоидные реакции; ревматические заболевания; COVID-19; глюкокортикостероиды; бетаметазона натрия фосфат; бетаметазона дипропионат

Для цитирования: Хаитов М.Р., Продеус А.П., Козлов И.Г. Воспаление - друг или враг? Иммунология. 2021; 42 (6): 670-676. DOI: https://doi.org/10.33029/0206-4952-2021-42-6-670-676

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Огромный интерес врачей всех специальностей вызвал 17-й Международный междисциплинарный конгресс по аллергологии и иммунологии, который состоялся 23-25 июня 2021 г. в Москве. В рамках конгресса с успехом прошла междисциплинарная панельная дискуссия "Воспаление - друг или враг?", посвященная теме, актуальной во все времена, - воспалению. В дискуссии приняли участие ведущие эксперты в области иммунологии, аллергологии и клинической фармакологии: Хаитов Муса Рахимович, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ "ГНЦ Институт иммунологии" ФМБА России); Продеус Андрей Петрович, доктор медицинских наук, профессор (ДГКБ N° 9 им. Г.Н. Сперанского, НОЧУ ДПО "Высшая медицинская школа"); Козлов Иван Генрихович, доктор медицинских наук, профессор [ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет); ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева Минздрава России].

"Это отчасти философский вопрос, решить который, мы, наверное, сейчас не сможем, - начал обсуждение модератор дискуссии, профессор Иван Генрихович Козлов. - Процесс воспаления парадоксален - оно может быть "другом" или "врагом" в разных ситуациях, потому что до конца мы не понимаем: воспаление - это физиологический или патологический процесс. Каждый день сотни миллионов пациентов приходят к врачам десятков разных специальностей, которые проводят диагностику и ставят совершенно разные диагнозы, на основании которых назначают различное лечение. Но в основе этих болезней часто лежит именно воспаление".

Согласился с Иваном Генриховичем член-корреспондент РАН, профессор Муса Рахимович Хаитов: "Действительно, вопрос в заголовке сегодняшней панельной дискуссии - философский. С одной стороны, первая врачебная реакция - конечно, воспаление нужно лечить. С другой стороны, с точки зрения патогенеза, воспаление необходимо для выздоровления, например при бактериальных или вирусных инфекционных процессах, хотя при COVID-19 мы видим, к чему приводит “гипервоспаление”, когда формируется “цитокиновый шторм” и развитие самых тяжелых ситуаций провоцируется именно этим процессом".

Участники дискуссии профессор И.Г. Козлов, член-корреспондент РАН М.Р. Хаитов, профессор А.П. Продеус

В своем докладе М.Р. Хаитов сделал акцент на аллергическое воспаление, поскольку оно играет огромную роль в жизни человека. Распространенность аллергических заболеваний велика - до 30 % населения Земли страдают от разных форм аллергических заболеваний. Собственные данные Института иммунологии ФМБА России подтверждают, что наша страна находится в общем тренде. Согласно прогнозам EAACI (Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии), ведущей организации в мире, занимающейся проблемами аллергологии и клинической иммунологии, членом которой является РААКИ, через 15-20 лет более половины населения всего мира будет страдать той или иной формой аллергии. Получается, что мы живем не только в эпоху пандемии COVID-19, но и в эпоху эпидемии аллергических заболеваний. Эпидемиологические исследования, проведенные в разных уголках мира, выявляют не только увеличение числа случаев аллергических заболеваний, но и повышение тяжести их течения.

Аллергия характеризуется не только гипериммунным ответом, возникающим при нарушении баланса между сенсибилизацией и толерантностью, но и взаимосвязью большого количества факторов: генетических, внешних воздействий и окружающей среды. Например, дети, живущие в индустриальных регионах, имеют больше шансов заболеть респираторными заболеваниями, спровоцированными промышленными загрязнениями, по сравнению с детьми, проживающими в сельской местности, и значительно чаще страдают аллергическими реакциями. Это подтверждается результатами международных масштабных исследований PARCIFAL, GABRIELA и собственными данными Института иммунологии ФМБА России.

Аллергическое воспаление - комплексный процесс, в который вовлечено огромное число провоспалительных клеток, их рецепторов, медиаторов, цитокинов и интерлейкинов. Поэтому у врачей в арсенале есть выбор препаратов, действующих на различные звенья патогенеза. В соответствии с современной классификацией, всем хорошо известны антигистаминные и анти-лейкотриеновые лекарственные средства, появились и новые препараты для иммунобиологической терапии.

Разрабатываются новые классы препаратов. В Институте иммунологии ФМБА России в настоящее время есть 2 препарата, в основе действия которых лежит интерференция РНК. Первый препарат содержит молекулы малых интерферирующих РНК, блокирующих ИЛ-4, и катионный пептид для доставки препарата. Он создан для терапии бронхиальной астмы (БА), одного из самых распространенных хронических воспалительных заболеваний дыхательных путей, течение которого со временем только утяжеляется. Уже проведен полный комплекс доклинических исследований, продемонстрирована высокая эффективность препарата на модели аллергической БА у мышей. Ингаляционное введение препарата приводит к снижению гиперреактивности бронхов на 20-30 % и к снижению эозинофильного воспаления в ткани легких на 30 %. Также препарат обладает низкой токсичностью. При поддержке программы "Фарма-2020" проведено доклиническое исследование еще одного препарата, блокирующего не только ИЛ-4, но и ИЛ-13. Действие этого препарата также основано на интерференции РНК. Препарат предназначен для лечения аллергического ринита, в дальнейшем планируется расширение показаний для профилактики и терапии обострений БА.

По-прежнему большое внимание привлекает группа глюкокортикостероидных препаратов, которые действуют системно и оказывают влияние фактически на все звенья, определяющие развитие аллергических реакций. М.Р. Хаитов отметил препарат бетаметазон, который применяется как местно, так и системно. Системный вариант - препарат Дипромета®, содержащий 2 соли бетаметазона - натрия фосфат и дипропионат. Бетаметазона натрия фосфат - водорастворимая фракция быстрого действия - после внутримышечного введения сразу адсорбируется из места введения и блокирует немедленную, острую реакцию развития аллергического процесса. В то же время бетаметазона дипропионат - медленно и длительно действующая фракция, которая позволяет снизить проявления аллергического ответа впоследствии. Препарат Дипромета® показан при таких острых состояниях, как ангионевротический отек, реакции на укусы (яд) насекомых, и других аллергических состояниях. Нужно отметить, что лекарственная форма очень удобна: Дипромета® выпускается в виде преднаполненного шприца, и пациент может его использовать самостоятельно. Конечно, у всех пациентов с аллергией и атопией должен быть препарат, который прост и удобен в применении, позволяет не терять время в экстренной ситуации.

Выступает член-корреспондент РАН М.Р. Хаитов

Безусловно, мы живем в эпоху эпидемии аллергии, и если говорить об аллергическом воспалении, это все-таки "враг", поэтому можно только приветствовать появление таких препаратов, как Дипромета®, которые быстро и эффективно купируют признаки и симптомы обострения аллергических заболеваний и удобны для пациентов.

С точки зрения клинического фармаколога, отметил профессор Иван Генрихович Козлов, существует ряд препаратов, которые перевернули мир. Мы их все хорошо знаем: антибиотики, цитостатики, нестероидные противовоспалительные средства и глюкокортикостероиды. В 1950 г. Нобелевская премия была присуждена ученым, положившим начало эре использования этой группы препаратов в клинической практике. Эдвард Кендалл, изучая физиологические механизмы стресса и понимая, что стресс должен чем-то регулироваться, открыл кортизон, Тадеуш Райхштайн его синтезировал, а Филипп Хенч впервые применил для лечения пациента с ревматоидным артритом. С этого времени наступила "эра глюкокортикостероидов", которые на сегодняшний день являются самым мощным инструментом борьбы с воспалением разной локализации, мощным патогенетическим инструментом.

В ревматологии применение глюкокортикоидов от "первых шагов" до сегодняшнего дня остается весьма значительным - они используются для лечения широкого круга заболеваний. Необходимость их использования при ревматологической патологии не вызывает сомнений, они применяются как для системной, так и для локальной терапии. В частности бетаметазон, о котором мы сегодня говорим, является одним из наиболее широко применяемых противовоспалительных препаратов для лечения неинфекционных синовитов и тендинитов, учитывая его особенности - наличие в составе "быстрой" и "медленной" фракций и крайне малый размер кристаллов, что очень важно при внутрисуставном и околосухожильном введении. Форма выпуска препарата Дипромета® очень удобна - в шприц при необходимости можно добавить, например, анестестик. А очень маленький размер кристаллов позволяет использовать тонкую иглу для введения препарата и минимизирует риск развития микрокристаллических артритов.

Выступает профессор И.Г. Козлов

Отношение к глюкокортикостероидам в других областях медицины периодически менялось, в последний раз в связи с пандемией COVID-19, когда Всемирная организация здравоохранения сначала запретила их применение, а сейчас они входят в стандартную схему терапии во всех странах именно по поводу острого воспаления, поскольку обычно ниша глюкокортикостероидов - это длительные хронические процессы, с которыми трудно справляться. В нашей клинической практике глюкокортикостероиды были, есть и будут в обозримой перспективе.

Профессор Андрей Петрович Продеус отметил, что с практической точки зрения применение глюкокортикостероидов в педиатрии - это острые или тяжелые состояния. Например, укусы жалящих насекомых - одна из частых причин развития острых системных реакций. По данным Т.Г. Федосковой (Институт иммунологии ФМБА России), аллергия к укусам жалящих насекомых встречается в 0,1-0,4 %, к нежалящим - 1,7-17,5 %, а, по данным исследователей из Казани, частота анафилактических и анафилактоидных реакций составила 11 % от всех укусов насекомых, что, конечно, очень много. В Центр иммунологии при ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы ежегодно обращается более 25 000 маленьких пациентов с аллергопатологией; из практики известно, что распространенность проявлений инсектной аллергии у таких детей составляет 34 %, из них у 67 % детей имеются выраженные местные реакции, а у 8 % детей - системные реакции различной степени тяжести. Наибольшей опасности подвержены дети не малого возраста, а от 5 до 7 и от 8 до 13 лет. Чаще всего реакцию вызывают укусы комаров из нежалящих насекомых и ос из жалящих, что скорее всего связано с более высокой распространенностью и агрессивностью ос по сравнению с пчелами. Осиные гнезда встречаются даже в городе, например в парках и в садах.

Проблема в том, что при укусах жалящих и кровососущих насекомых возникает самый большой процент анафилактических реакций, в разы превышающий таковые при других ситуациях. И нужно учитывать, что каждый следующий укус увеличивает риск развития более тяжелых проявлений аллергической реакции. Реакция на пыльцу растений или пищевые аллергены чаще всего не требует назначения экстренной терапии, глюкокортикостероидов или эпинефрина.

Выступает профессор А.П. Продеус

"Принципиально, что при аллергических реакциях часто определяющим фактором является время. При проведении школы для пациентов мы говорим о том, что появление затрудненного дыхания или одышки, выраженной реакции на месте укуса, опухлости лица или горла, беспокойства и тревоги, учащенного пульса является поводом немедленно обратиться за медицинской помощью. Нельзя сбрасывать со счетов выраженные местные реакции, например при развитии симптома Скитера, который может предшествовать развитию анафилактической или анафилактоидной реакции. Мы должны об этом предупредить пациента или его родителей, и желательно, чтобы они были обучены приемам первой неотложной помощи", - отметил А.П. Продеус.

Аллергическому воспалению, как волне, нельзя давать развиваться, важно начинать купировать его уже в самом начале, тогда последствия этих реакций будут значительно меньше. Нужно сделать так, чтобы у пациента всегда была возможность минимизировать последствия данной ситуации. Как это возможно? Для этого пациент должен понимать, что с ним происходит, иметь аптечку, а в ней необходимые препараты. Иными словами, в каждой аптечке, в каждом доме должны быть препараты, которые спасают жизнь тебе самому, родственнику или соседу, которому понадобилась срочная помощь. Какую терапию в острой ситуации можно использовать? Можно принять антигистаминные препараты, но это "бег за болезнью", так как гистамин после укуса уже выбросился и в течение 20 секунд он запустит развитие реакции, а препарат просто не успеет усвоиться. Только инъекционные формы могут быстро помочь в такой ситуации, а это либо глюкокортикостероиды, либо аутоинжектор с эпинефрином, который в России на сегодняшний день не зарегистрирован.

Поэтому очень хорошо, что в России появился препарат Дипромета® в преднаполненном шприце, так как в стрессовой ситуации при острой аллергической реакции затруднительно быстро купить лекарство и шприц, открыть ампулу, вскрыть упаковку со шприцем, прикрепить иглу, набрать препарат и только потом сделать инъекцию. Преднаполненный шприц значительно упрощает и сокращает время на оказание помощи в экстренной ситуации. И надо еще раз отметить особое достоинство Дипрометы® - это наличие не только быстродействующей фракции, но и длительнодействующей, которая дает возможность контролировать состояние пациента после разрешения острой ситуации. Важно, что применение препарата разрешено у детей старше 3 лет, что исключает необходимость назначения Дипрометы® off-label. Желательно, чтобы каждый пациент с аллергией, независимо от возраста, имел "паспорт аллергика" - заламинированную карточку с описанием аллергенов и типов реакций, а также с указанием мер неотложной помощи в таких ситуациях. Тогда в случае тяжелой реакции, если пациент сам не может вызвать врача или попросить о помощи, родственник, сосед или медицинский работник сможет получить всю необходимую информацию и оказать помощь. А в домашней аптечке и с собой желательно иметь шприц с препаратом Дипромета® и обладать некоторым навыком его использования.

Подводя итог дискуссии, И.Г. Козлов еще раз отметил: действительно, глюкокортикостероиды многолики; сегодня говорили о бетаметазоне, одном из первых синтетических глюкокортикостероидов. Ведь у кортизола, с которого все началось, была выраженная минерало-кортикоидная активность, приводившая к нарушениям водно-солевого обмена. Фармакологи успешно выполнили задачу сделать препарат, не менее эффективный, чем кортизол, но с минимальной минералокортикоидной активностью, чтобы исключить это побочное действие. Препарат в практике более полувека (с 1959 г.), он хорошо известен, уже понятно, что от него ожидать с точки зрения ближайшего и отдаленного действия. Особое достоинство препарата Дипромета® - 2 фракции: водорастворимая быстродействующая и микрокристаллическая, которая медленно абсорбируется и дает пролонгируемый эффект, до месяца. Форма выпуска препарата Дипромета® очень удобна - шприц дает возможность оказать необходимую помощь пациенту в различных ситуациях при широком круге заболеваний и состояний.

Вклад авторов. Авторы внесли равный вклад в написание статьи.

Главный редактор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Хаитов Муса Рахимович

Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России

Президент журнала
Президент журнала
Хаитов Рахим Мусаевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, научный руководитель ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, главный аллерголог-иммунолог Минздрава России
Оргздрав-2022. Эффективное управление в здравоохранении
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии.

28-29 апреля 2022 г. в Екатеринбурге состоится IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО). Свое название конференция получила неслучайно, ведь именно в городе, расположенном на границе Европы и Азии, раз в два года встречаются офтальмологи из разных регионов...

Актуальные вопросы нейроофтальмологии,

Уважаемые коллеги! 28 января 2022 года состоится XXI научно-практическая нейроофтальмологическая конференция " Актуальные вопросы нейроофтальмологии. Поражение зрительного нерва: взгляд офтальмолога, невролога, вирусолога-ифекциониста, нейрохирурга " Конференция посвящается...

Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением.

В Москве пройдет Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением, с международным участием С 28 февраля по 2 марта 2022 года пройдет научно-образовательное мероприятие для врачей - Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением. Ожирение представляет одну из...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»