Тяжелое течение наследственного ангионевротического отека, связанное с новым вариантом гена SERPING1, в многодетной кавказской семье

Резюме

Введение. Наследственный ангионевротический отек (HAО) - первичный иммунодефицит с дефектом в системе комплемента, который может иметь тяжелые, угрожающие жизни клинические симптомы в виде абдоминальных атак и ангионевротических отеков. В статье подробно описано исследование, наблюдение и лечение большой карачаевской семьи, в которой 10 человек имели подозрение на НАО I типа.

Цель - выявить мутацию в гене SERPING1, кодирующем С1-INH, у членов семьи с идентичными симптомами.

Материал и методы. В исследование были включены 8 пациентов с ангионевротическими отеками и абдоминальными атаками. На основании сбора жалоб, осмотра и исследований биообразцов крови членов семьи (изменение уровня С4, концентрации C1-INH и функциональной активности С1-INH) проводили прямое секвенирование по Сэнгеру. Одновременно с помощью валидированных опросников проводили объективную оценку тяжести симптомов НАО.

Результаты. Впервые в 7-м экзоне гена SERPING1 у всех обследуемых пациентов был обнаружен новый вариант c.1127_1130dup [p.(Val378Phefs*48)] в гетерозиготном состоянии, который косегрегирует с недостаточным уровнем и активностью С1-INH.

Заключение. Полученные данные расширяют представление о новых вариантах мутаций в гене, кодирующем С1-INH (SERPING1), из более чем 700 уже известных, которые могут привести к снижению синтеза белка или его функциональной недостаточности. Выявление мутаций в гене SERPING1 позволяет сократить период установления пациенту диагноза НАО.

Ключевые слова:первичный иммунодефицит; наследственный ангионевротический отек; мутация; SERPING1; ланаделумаб

Для цитирования: Уханова О.П., Будников П.В., Подсвирова С.С., Палагота Д.С. Тяжелое течение наследственного ангионевротического отека, связанное с новым вариантом гена SERPING1, в многодетной кавказской семье. Иммунология. 2023; 44 (1): 103-108. DOI: https://doi.org/10.33029/0206-4952-2023-44-1-103-108

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция исследования - Уханова О.П.; сбор и обработка материала - Подсвирова С.С., Палагота Д.С., Будников П.В.; написание текста - Уханова О.П.; редактирование - Будников П.В.

Введение

Наследственный ангионевротический отек (НАО) представляет собой редкое аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное дефицитом С1-ингибитора (C1-INH). Классический фенотип заболевания отличается сочетанием спонтанных ангионевротических отеков с вовлечением подкожно-жировой клетчатки и развитием абдоминальных атак. НАО вызывают более 700 различных мутаций в гене SERPING1, которые приводят к нарушению синтеза белка и/или снижению его функциональной активности.

Первая патогенная мутация была описана в 1987 г. [1]. В настоящее время выделяют НАО I, II типа и НАО с нормальным уровнем C1-INH. Варианты, приводящие к развитию НАО I типа, гетерогенны, распределены по экзонам и интронам гена SERPING1 в виде делеций, миссенс- или нонсенс-замен, которые приводят к снижению синтеза С1-INH. К развитию НАО II типа приводят миссенс-мутации, влияющие на петлю активного центра С1-INH [2, 3].

Генетическое тестирование в нашей стране является ограниченным методом диагностики НАО, так как считается необязательным и дорогостоящим. Однако для подтверждения диагноза рекомендуется анализ и поиск новых вариантов гена SERPING1 при наличии у членов семьи разных поколений идентичных симптомов, особенно с потенциально опасными симптомами асфиксии из-за ангионевротического отека.

НАО I наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью, поэтому в случае выявления новых вариантов гена SERPING1 у членов семьи можно определить их патогенность [2]. Для своевременного лечения, прогноза и улучшения качества жизни пациентов большое значение имеет установление в короткие сроки правильного диагноза НАО. Скрининг всех кровных членов семьи с симптомами НАО и без них имеет большое практическое значение для определения тактики специализированной медицинской помощи на междисциплинарном уровне с целью профилактики необоснованных хирургических вмешательств и осложнений НАО. Данная работа основана на продолжительном опыте ведения пациентов и представляет собой ретроспективный взгляд на проблему диагностики и лечения НАО на Северном Кавказе.

Цель исследования - идентификация мутации в гене SERPING1, кодирующем С1-INH, у членов семьи с характерными симптомами НАО.

Материал и методы

Участники исследования. Исследование в полной мере соответствует положениям Хельсинкской декларации ВМА, соответствующих международных и российских нормативных документов в области клинических исследований с участием человека. Исследование одобрено Комитетом по этике ООО "ФАРМНАДЗОР". В исследование были включены 8 пациентов (кровных родственников) из большой кавказской семьи с ангиоотеками и абдоминальными атаками, подписавших информированное согласие на обработку персональных данных и медицинские вмешательства. Все выявленные пациенты с НАО в этой семье (рис. 1) принимали икатибант в качестве неотложной помощи подкожно, даназол в семье принимают взрослые мужчины с удовлетворительным эффектом. Один ребенок 12 лет и его мать получают ланаделумаб с III квартала 2022 г. Первый пациент (пробанд) получает медицинскую помощь в ООО "ТЕРАФАРМ" с 21.11.2017 г.

Клинические исследования. В соответствии с рекомендациями Всемирной аллергологической организации (World Allergy Organization, WAO), для оценки тяжести заболевания на промежуточных визитах оценивали тип, частоту и тяжесть приступов. Диагноз НАО выставлен на основании клинических рекомендаций 2021 г. [4]. Оценивали частоту применения медикаментов неотложной помощи (икатибант), частоту атак, эффективность терапии для их купирования, а также данные физикального обследования и лабораторные показатели. С помощью опросников AAS28 (Angioedema activity score 28), AECT (Angioedema control test), AE-QoL (Angioedema quality of life) оценивали тяжесть клинических симптомов заболевания [5, 6].

Лабораторные исследования. С помощью иммуноферментного анализа (ИФА) проводилось исследование биообразцов крови пациентов на С4, С1-INH (количественный и функциональный) (ФГБУ МНИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России). Мутации гена SERPING1 исследовали методом прямого секвенирования по Сэнгеру (ФГБНУ "Медико-генетический научный центр им. акад. Н.П. Бочкова" Минобрнауки России).

Статистическая обработка материала не проводилась из-за малого объема выборки.

Результаты

С помощью опросников выявлено значительное снижение качества жизни пациентов, более 48 эпизодов ангиоотеков и абдоминальных атак у взрослых в год (рис. 3-5) и более 6 ангиоотеков в сочетании с абдоминальными атаками у 3 детей (рис. 2).



Отмечен длительный период задержки постановки диагноза НАО I типа у всех взрослых (в среднем 27,5 ± 12,5 года). 3 взрослых члена семьи умерли от ангиоотека гортани до 45 лет (бабушки во время родов, дядя на фоне полного благополучия). Средняя частота госпитализаций взрослых в год с ангиоотеками гортани и/или абдоминальными атаками - 3 ± 2 раза в год. Хотя бы одно необоснованное оперативное вмешательство было у всех членов семьи, кроме детей.

Средний уровень С4 - 0,08 ± 0,04 г/л (N 0,13-0,40 г/л); средний уровень С1-INH количественного - 0,057 ± 0,017 г/л (N 0,21-0,43 г/л); средний уровень С1-INH функционального - 40,2 ± 19,8 % (N 70-130 %).

При исследовании ДНК всех членов семьи на наличие мутаций в гене SERPING1 (C1-INH) (NM_000062), ответственных за развитие НАО I типа, всех экзонов (1-8) и областей экзон-интронных соединений гена SERPING1 в экзоне 7 в гетерозиготном состоянии обнаружен ранее не описанный в литературе и в базах данных (HGMD, ClinVar, LOVD) вариант c.1127_1130dup [p.(Val378Phefs*48)]. Выявленный вариант нуклеотидной последовательности не зарегистрирован в контрольных выборках gnomAD (The Genome Aggregation Database). По совокупности данных (PVS1, PM2) выявленный вариант следует рассматривать как патогенный, подтверждающий диагноз НАО.

Выявленная мутация в гене SERPING1 может коррелировать с наиболее тяжелым течением и прогнозом НАО. Однако это требует дальнейших исследований. Таким образом, диагноз НАО I типа был подтвержден всем членам семьи с характерными симптомами заболевания и сниженными показателями С1-INH. Мы выявили одноименную мутацию у двоих детей в этой семье на доклиническом этапе. В соответствии с полученными данными было начато лечение и разработан алгоритм ведения детей с НАО [7].

Обсуждение

Длительные периоды поиска и установления диагноза НАО привели к преждевременной гибели трех трудоспособных членов этой семьи. Средний уровень С4, С1-INH количественного и С1-INH функционального находятся на низком уровне, вероятно, эти показатели связаны с тяжестью клинических симптомов и, как следствие, с качеством жизни пациентов.

Следует отметить, что члены семей с НАО ежемесячно испытывают ряд проблем с доступностью современной терапии НАО I типа по месту жительства, несмотря на высокий уровень настороженности и подготовки аллергологов для работы с ними. Плохое лекарственное обеспечение в республиках даже при наличии инвалидности у пациента не позволяет контролировать симптомы заболевания надлежащим образом.

Пациенты с частыми и затяжными симптомами особенно остро нуждались в препаратах долгосрочной профилактики НАО (ланаделумаб, С1-ингибитор). Детям препарат доступен через государственный фонд "Круг добра". Наша пациентка (пробанд) получила доступ к препаратам через суд. Все пациенты отмечают ранний ответ на препарат и хороший контроль симптомов НАО, точнее их полное отсутствие с момента приема ланаделумаба. Препарат скорой помощи икатибант не полностью контролирует затяжные симптомы НАО, незначительно улучшая качество жизни пациентов. Пациенты-мужчины, получающие даназол, удовлетворены лечением и отмечают значительное улучшение контроля симптомов заболевания.

Традиционно в кавказских семьях принято иметь не менее трех детей. Мы исследовали всех членов многодетной карачаевской семьи, предоставивших письменное информированное согласие на исследование биообразцов крови для подтверждения диагноза на доклиническом и клиническом этапах развития заболевания.

"Разматывая" семейный анамнез и расширяя генеалогическое древо, мы постепенно выявили, что при наличии одной и той же мутации в экзоне 7 гена SERPING1: вариант c.1127_1130dup, не описанной ранее в литературе, частота НАО I типа выше (1:10 000 или 1:15 000 человек), потому что численность населения в Карачево-Чеченской Республике на 01.01.2022 г. составила 469 096 человек [8].

Однако мы испытываем серьезные трудности выявления НАО в семейных случаях, так как к исторической особенности менталитета семей, проживающих на Северном Кавказе, относится сокрытие и/или непринятие любого семейного заболевания. Всего только в Карачаево-Черкесской Республике нами выявлено более 30 человек с клиническими симптомами НАО. В некоторых семьях родителями с НАО было принято решение не обследовать девочек, пока они не выйдут замуж. Вступая в брак, многие женщины становятся на учет к аллергологу-иммунологу не по месту жительства, длительно скрывая от супруга наличие заболевания.

В других республиках (Чеченская Республика - 1 пациент, Дагестан - 1 пациент, Северная Осетия - 5 пациентов) аллергологами также выявлены пациенты с НАО, однако по семейному анамнезу не удалось далее подтвердить заболевание по вышеуказанным причинам. Многие пациенты сменили место жительства, уехав из республик в центральные города Российской Федерации, где они получают лечение по новому месту регистрации.

Таким образом, выявление НАО на Северном Кавказе является важнейшей проблемой для большинства медицинских работников, так как его признаки и симптомы не контролируются надлежащим образом, а население не готово к активному сотрудничеству для выявления данного заболевания.

Заключение

Возможность и доступность молекулярно-генетических исследований в современной медицине позволяют своевременно подтвердить диагноз НАО. Выявленная новая патогенная мутация в гене SERPING1 очень важна для прогноза НАО у еще большего количества ближайших родственников, учитывая малочисленность карачаевской популяции, традиционный запрет на межнациональный брак, высокую вероятность близкородственных браков и многодетность в семьях.

Возможно, 20 лет назад, имея настороженность по этому заболеванию, соответствующие знания, инструменты диагностики и лечения, удалось бы сохранить жизнь трех членов этой семьи.

Качество и продолжительность жизни у детей с НАО может повыситься при своевременной диагностике данной нозологии на раннем этапе клинического, биохимического и генетического обследования.

Литература

1.Stoppa-Lyonnet D., Tosi M., Laurent J., Sobel A., Lagrue G., Meo T. Altered C1 inhibitor genes in type I hereditary angioedema. N. Engl. J. Med. 1987; 317 (1): 1-6. DOI: https://www.doi.org/10.1056/NEJM198707023170101

2. Germenis A.E., Margaglione M., Pesquero J.B., Farkas H., Cichon S., Csuka D., Lera A.L., Rijavec M., Jolles S., Szilagyi A., Trascasa M.L., Veronez C.L., Drouet C., Zamanakou M., on behalf of HAWK. International consensus on the use of genetics in the management of hereditary angioedema. J. Allergy Clin. Immunol.: Pract. 2020; 8 (3): 901-11. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaip.2019.10.004

3. Hujová P., Souček P., Grodecká L., Grombiříková H., Ravčuková B., Kuklínek P., Hakl R., Litzman J., Freiberger T. Deep intronic mutation in SERPING1 caused hereditary angioedema through pseudoexon activation. J. Clin. Immunol. 2020; 40: 435-46. DOI: https://doi.org/10.1007/s10875-020-00753-2

4. Близнец Е.А., Викторова Е.А., Вишнева Е.А., Джобава Э.М., Ильина Н.И., Кузьменко Н.Б., Латышева Е.А., Латышева Т.В., Манто И.А., Намазова-Баранова Л.С., Ненашева Н.М., Пампура А.Н., Поляков А.В., Селимзянова Л.Р., Щербина А.Ю. Наследственный ангиоотек. Клинические рекомендации. Российский аллергологический журнал. 2021; 18(2): 77-114. DOI: https://doi.org/10.36691/RJA1447

5. Манто И.А., Латышева Е.А., Сорокина Л.Е., Латышева Т.В. Место шкал и опросников в оценке тяжести течения и подборе долгосрочной профилактики у пациентов с наследственным ангиоотеком. Терапевтический архив. 2021; 93 (12): 1498-509. DOI: https://www.doi.org/10.26442/00403660.2021.12.201294

6. Forjaz M.J., Ayala A., Caminoa M., Prior N., Pérez-Fernández E., Caballero T., DV-HAE-QoL Study Group. HAE-AS: A specific disease activity scale for hereditary angioedema with C1-inhibitor deficiency. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2020; 31 (3): 246-52. DOI: https://doi.org/10.18176/jiaci.0479

7. Farkas H., Martinez -Saguer I., Bork K., Bowen T., Craig T., Frank M., Germenis A.E., Grumach A.S., Luczay A., Lilian V., Zanichelli A., on behalf of HAWK. International consensus on the diagnosis and management of pediatric patients with hereditary angioedema with C1 inhibitor deficiency. Allergy. 2017; 72 (2): 300-13. DOI: https://doi.org/10.1111/all.13001

8. Федеральная служба государственной статистики. Численность населения Российской Федерации по полу на 1 января 2022 года (с учетом итогов Всероссийской переписи населения 2020 г.). 2022. URL: https://rosstat.gov.ru/folder/12781

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»