Проблемы, связанные с нежелательной иммуногенностью биотехнологических лекарственных препаратов (терапевтических белков). Сообщение 2. Клинические аспекты

• Авдеева Жанна Ильдаровна
• Солдатов Александр Алексеевич
• Мосягин Вячеслав Дмитриевич
• Медуницын Н.В.

Резюме

Биотехнологические лекарственные препараты, так называемые терапевтические белки, у части пациентов могут вызывать развитие иммунного ответа, который может не проявляться клинически или провоцировать иммуноопосредованные побочные реакции. Проявления нежелательной иммуногенности терапевтических белков зависят от свойств препарата, особенностей характеристик пациента и основного заболевания, а также от схемы применения, пути введения препарата, сопутствующей терапии и др. В обзоре приведена информация о клинических проявлениях иммунного ответа на терапевтический белок, его влиянии на фармакокинетику, безопасность и эффективность применения препарата. Приведены сведения о принципах изучения иммуногенности и оценки рисков проявления нежелательного иммунного ответа на этапе разработки, проведения доклинических и клинических исследований и после регистрации лекарственного препарата.

Ключевые слова:иммуногенность; терапевтические белки; биотехнологические лекарственные препараты; антитела к лекарственному препарату; риск развития иммуноопосредованных реакций; клинические последствия иммунного ответа; эффективность и безопасность

Значительными достижениями современной биотехнологии и медицины являются разработка и внедрение в клиническую практику новых эффективных биотехнологических лекарственных препаратов, определяемых термином "терапевтические белки", которые успешно применяются для лечения заболеваний, характеризующихся тяжелым прогрессирующим течением [1-8]. Однако в связи с тем, что препараты имеют белковую природу и применяются длительно, в ряде случаев, несмотря на успешное применение, возникают серьезные проблемы безопасности, в том числе связанные с проявлением их нежелательной иммуногенности [9-16].

Следует отметить, что для вакцинных препаратов проявление иммуногенности определяет их основное биологическое действие, которое реализуется за счет формирования иммунного ответа на чужеродные структуры, распознаваемые иммунной системой. Это относится к препаратам профилактических и терапевтических вакцин, эффективность действия которых опосредована продукцией антител (Ат), направленных к соответствующим патогенам, или формированием цитотоксических лимфоцитов; в случае противоопухолевых вакцин - лимфоцитов, направленных против опухолевых клеток. Таким образом, формирование гуморального или клеточного иммунного ответа на антигены вакцин является ожидаемым, необходимым эффектом, тогда как индукция специфических Ат или клеток-эффекторов при применении других биологических препаратов, используемых в терапевтических целях, является проявлением их нежелательной иммуногенности.

Общие положения

На частоту формирования и выраженность иммунного ответа на терапевтический белок, т. е. на проявление его иммуногенности, оказывает влияние целый комплекс факторов: свойства и характеристики лекарственного препарата, состояние пациента, особенности основного заболевания, путь введения и режим дозирования препарата, сопутствующая терапия [17-22].

Факторы, опосредованные лекарственным препаратом, которые влияют на вероятность развития иммунного ответа, включают особенности характеристик препарата. На этапе разработки терапевтического белка важны оценка иммуногенного потенциала действующего вещества и определение эпитопов рекомбинантного белка, способных индуцировать развитие нежелательного иммунного ответа. Следует учитывать, что физико-химические характеристики и биологические свойства препаратов, получаемых с использованием технологии рекомбинантных ДНК (терапевтических белков), в очень высокой степени зависят от условий производства и тщательности выполнения внутрипроизводственного контроля. Даже незначительные отклонения от установленных требований производственного процесса могут оказать влияние на условия культивирования клеток-продуцентов рекомбинантного белка, что может привести к структурным изменениям молекулы белка, профилю его гликозилирования и, следовательно, изменению не только физико-химических, но и биологических свойств белка.

Особого внимания требуют лекарственные препараты, созданные на основе новых конструкций, например, белки слияния (fusion proteins), содержащие функциональные молекулы, которые могут проявлять иммуногенные свойства. При этом в процессе модификации молекул возможно обнажение или формирование новых антигенных структур - неоантигенов - на функционально активных участках молекулы либо на линкерах, которые инициируют развитие нежелательного иммунного ответа.

На иммуногенность терапевтического белка может влиять присутствие в препарате родственных соединений и производственных примесей, таких как агрегаты, белки клетки-хозяина или контаминанты, поэтому важно строго соблюдать регламентированные условия очистки рекомбинантного белка, формулирования, условий хранения, транспортировки и др. На этапах разработки лекарственного препарата важны исследования по выбору состава вспомогательных веществ и их совместимости между собой, с действующим веществом и с материалами первичной упаковки. В связи с этим общее положение о том, что качество биологических препаратов обеспечивается условиями их производства, наиболее актуально для биотехнологических лекарственных препаратов. Однако не менее важным является соблюдение условий при клиническом применении препарата, в частности условий приготовления раствора для инфузий, а также используемых инфузионных систем, которые должны быть изготовлены из материалов, совместимых с компонентами лекарственного препарата. Более подробно данные положения отражены в нашем предыдущем сообщении [23].

К факторам, зависящим от пациента, определяющим его склонность к развитию иммунного ответа, относятся генетические особенности субъекта (наследственная предрасположенность), предсуществующий иммунитет, иммунореактивность, включая состояния, связанные с терапией иммуномодулирующими препаратами, особенности основного заболевания, характеризующиеся гиперактивностью компонентов системы иммунитета или сопровождающиеся проявлениями иммунодефицита, сопутствующая патология и др.

К факторам, связанным с лечением, относятся режим дозирования и путь введения препарата. Следует учитывать, что ассоциированная с прерывистой схемой лечения нежелательная иммуногенность может быть обусловлена бустерным эффектом начального введения препарата и формированием Ат после его последующих введений.

Необходимо учитывать, что применение терапевтических белков часто сопровождается развитием серьезных побочных явлений, связанных и не связанных с проявлениями нежелательной иммуногенности. Отмечают развитие таких нежелательных явлений, как инфузионные реакции (в их основе лежат аллергические рекции - IgE-опосредованные или анафилактоидные, не связанные с наличием IgE-АТ), сывороточная болезнь, синдром лизиса опухоли (TLS), синдром высвобождения цитокинов (CRS), развитие инфекционных, опухолевых процессов, аутоиммунных реакций, явления кардиотоксичности и др. [24-26].

Вопросы, связанные с безопасностью применения терапевтических белков, являются предметом исследования на всех этапах разработки препарата: оценки качества, доклиническом и клиническом изучении. Следует отметить, что наиболее важно клиническое исследование препарата, поскольку на данном этапе решается вопрос о взаимозависимости побочных реакций на препарат и развития иммунного ответа [20, 21, 27-30].

Все клинические исследования лекарственных препаратов проводят в соответствии с принципами Надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice - GCP). Общие рекомендации по проведению клинических исследований отражены в соответствующих отечественных и зарубежных руководствах [27, 31-33]. В отечественных и международных документах отражены особенности, касающиеся исследований только биотехнологических препаратов [29, 34]. Специальные документы отражают принципы оценки иммуногенности терапевтических белков [27, 28, 35].

Доклиническая оценка иммуногенности

Доклинические исследования биотехнологических лекарственных препаратов проводят в соответствии с общими рекомендациями, изложенными в отечественных и международных документах [27-29, 36, 37]. Изучение иммуногенности и динамики формирования Ат к лекарственному препарату в исследованиях на животных проводят в рамках изучения хронической токсичности и при оценке параметров фармакокинетики. При исследовании острой токсичности (токсичность одной дозы), как правило, нет необходимости в оценке иммуногенности. Следует учитывать, что результаты, полученные на животных, имеют низкую прогностическую значимость для оценки потенциальной иммуногенности препаратов для человека. Это обусловлено тем, что рекомбинантные белки человека являются чужеродными для животных и, как правило, вызывают развитие иммунного ответа, проявления которого изменяют биологические эффекты препарата. Например, Ат, индуцированные введением препарата, могут нейтрализовать его биологическое действие и проявления токсических эффектов, что не позволит адекватно оценить токсические свойства препарата. Присутствующие в крови Ат, специфичные к лекарственному препарату, также могут изменить параметры фармакокинетики. В связи с этим результаты исследований иммуногенности на животных в основном важны для адекватной интерпретации оценки токсичности и фармакокинетики лекарственного препарата [20, 28, 29, 38, 39].

При определении уровня Ат у животных в рамках исследования хронической токсичности необходимо учитывать, что в образцах крови обычно присутствуют высокие концентрации терапевтического белка, которые за счет интерференции могут искажать результаты. В связи с этим важен выбор аналитических методов исследования и условий их выполнения. Образцы крови лабораторных животных необходимо хранить для возможных последующих исследований и интерпретации их результатов с целью заключения об иммуногенном потенциале лекарственного препарата.

Следует отметить, что исследования на животных могут иметь значимость для оценки безопасности, связанной с возможностью индукции высвобождения провоспалительных цитокинов, при применении терапевтических белков. Синдром высвобождения цитокинов не имеет прямого отношения к иммуногенности, однако его клинические проявления подобны реакции анафилаксии и другим побочным реакциям, обусловленным иммунными механизмами. Несмотря на то что причина развития указанного комплекса симптомов полностью не ясна, в ряде случаев в основе его развития лежит перекрестное связывание с рецепторами, экспрессированными на активированных клетках (например, CD28 на Т-клетках). Данные доклинических исследований, полученные в условиях in vivo и in vitro относительно указанного синдрома, должны быть учтены при разработке программы клинических исследований иммуногенности с целью решения вопроса о необходимости оценки уровня цитокинов в исследуемых образцах крови пациентов для установления ассоциации острых побочных реакций с синдромом высвобождения цитокинов [40, 41].

При разработке биоподобных биологических лекарственных препаратов (biosimilars) и проведении сравнительных исследований по доказательству подобия вновь разработанного и референтного препаратов проводят сравнительную оценку формирования Ат на экспериментальных животных в рамках исследования токсичности и параметров фармакокинетики. Принципы проведения сравнительных исследований с целью доказательства подобия биотехнологических препаратов изложены в отечественных и в международных документах [27, 34, 36, 42-46].

Оценка иммуногенности на этапе клинических исследований

На этапе клинической разработки биотехнологического лекарственного препарата оценка иммуногенности является частью клинических исследований, включающих изучение фармакокинетики, фармакодинамики, безопасности и эффективности, с участием пациентов, которые ранее не получали исследуемый препарат. Цель исследований иммуногенности - определение и характеристика иммунного ответа на лекарственный препарат, исследование корреляций между формированием индуцированных Ат и параметрами фармакокинетики, показателями фармакодинамики, а также эффективности и безопасности. Проведение специальных клинических исследований по оценке иммуногенности, как правило, не требуется [27, 28, 35, 47].

При разработке программы клинических исследований с включением оценки иммуногенности и изучения проявлений иммуноопосредованных побочных реакций необходимо оценить степень риска их развития, основываясь на анализе предыдущего опыта применения той же группы лекарственных препаратов, наличия потенциально иммуногенных структур в белковой молекуле, особенностей исследуемой группы пациентов и других факторов. Также при планировании исследований необходимо предопределить комплексы симптомов, которые могут свидетельствовать о развитии или быть ассоциированы с проявлениями острой или замедленной гиперчувствительности, аутоиммунной реактивности, снижением или потерей эффективности препарата [47].

На начальном этапе предрегистрационных клинических исследований важна тщательность подбора наиболее чувствительной целевой группы пациентов, позволяющая оценить влияние иммуногенного потенциала препарата на клинические последствия. Определены условия подбора начальных доз препарата, впервые вводимых человеку, определена ступенчатость дозирования как для отдельного пациента, так и для всей исследуемой группы. Должны быть определены критерии эскалации дозы, временны́е интервалы между изменением дозы препарата и включением дополнительной когорты пациентов. Указанные условия важны для оценки токсичности и потенциальных побочных реакций до назначения последующих доз и увеличения численности исследуемой группы пациентов или здоровых добровольцев для последующей оценки фармакокинетических параметров, фармакодинамики и проявлений иммуногенности лекарственного препарата.

При разработке программы исследований должен быть проведен выбор соответствующих биомаркеров, если таковые имеются, определены показатели для оценки эффективности и безопасности, а также установлены сроки отбора образцов для определения Ат. Если предусмотрены различные пути введения лекарственного препарата, оценку иммуногенности проводят при всех путях его введения.

Поскольку иммуногенность препарата зависит от особенностей патологии, оценку безопасности, связанную с нежелательной иммуногенностью, проводят при каждом показании, включенном в инструкцию по применению препарата.

Последовательность проведения исследований иммуногенности

Важно отметить, что исследования по оценке нежелательной иммуногенности терапевтических белков проводят поэтапно, соответственно выделяют 3 уровня: скрининг, подтверждение и характеристика Ат (рис. 1). На первом этапе идентифицируют образцы крови пациентов на наличие Ат до начала проведения лечения, используя методы скрининга. При этом выделяют отрицательные образцы, направляемые в архив, и положительные, которые на следующем этапе подвергают повторному исследованию для подтверждения наличия Ат и исключения ложноположительных образцов, используя подтверждающие методы. Затем проводят исследования для дальнейшей характеристики индуцированных Ат. Определяют специфичность, титр, класс и подкласс выявленных иммуноглобулинов, аффинность, а также функциональную активность, прежде всего нейтрализующую способность, поскольку такие Ат, как правило, являются причиной снижения или потери эффективности терапевтического белка [47]. Цель дальнейших исследований - оценка и анализ клинических маркеров, включая фармакокинетические параметры, показатели фармакодинамики, а также клинических проявлений, характеризующих эффективность препарата и профиль безопасности с учетом оценки побочных реакций. Полученные данные используют для установления корреляции выявленных Ат, индуцированных лекарственным препаратом, с клиническим ответом на лекарственный препарат.

При выявлении Ат должен быть решен вопрос о корреляционной зависимости клинических последствий с наличием индуцированных Ат. Следует иметь в виду, что присутствие Ат может иметь или не иметь клиническую значимость, т. е. их наличие может вызывать или не вызывать клинические последствия. Крайне важно, чтобы клиническая разработка препарата основывалась на предварительном анализе потенциальных рисков и возможностей их обнаружения. При проведении клинических исследований также определяется комплекс мероприятий, которые должны быть направлены на смягчение клинических последствий в случае развития выраженных иммуноопосредованных побочных реакций. Данную информацию впоследствии вносят в инструкцию по применению препарата.

Как правило, при изучении иммунного ответа на терапевтические белки основное внимание должно быть направлено на выявление индуцированных Ат, поскольку развитие побочных реакций в основном связано с формированием Ат. Их выявление является главным критерием идентификации развития нежелательного иммунного ответа на терапевтический белок. Однако при проведении клинических исследований иммуногенности необходимо учитывать, что большую роль в развитии побочных реакций также может играть клеточноопосредованный иммунный ответ на лекарственный препарат.

При выявлении Ат, например в случае развития реакций гиперчувствительности немедленного типа, кроме титра, целесообразно оценить и дополнительные характеристики Ат: класс/подкласс иммуноглобулинов и др. Индуцированные Ат могут относиться к иммуноглобулинам (Ig) классов М, G, E или A (IgM, IgG, IgE или IgA). Оценка функциональной активности Ат, в частности нейтрализующей способности, имеет большое значение для определения их клинической значимости в плане безопасности и эффективности применения лекарственного препарата. Кроме того, должен быть определен пороговый уровень Ат, выше которого Ат оказывают существенное влияние на эффективность и/или безопасность препарата. Aт, индуцированные введением препаратов на основе модифицированных молекул, необходимо исследовать на способность к перекрестной реактивности с соответствующими эндогенными белками.

На основании оценки рисков решается вопрос о необходимости изучения не только дополнительных характеристик АТ и антигенов-мишеней (например, изотипирование АТ и картирование эпитопов), но также определяется частота отбора образцов и время проведения анализа.

Важен выбор методик и условий их выполнения при изучении иммуногенности препарата. При исследовании должны быть использованы валидированные методики, которые характеризуются достаточной специфичностью, чувствительностью и способностью выявлять установленный диапазон количественного содержания анализируемого объекта с достаточной правильностью и прецизионностью. Общие рекомендации по принципам валидации аналитических методик приведены в соответствующих отечественных и международных документах [27, 34, 48, 49]. Следует отметить, что в случае валидации методик, используемых для выявления и характеристики АТ, индуцированных введением терапевтических белков, требуется индивидуальный подход для каждого исследуемого препарата.

Режим отбора образцов

При изучении иммуногенности препарата регулярный отбор образцов проводят в установленные сроки. Частоту отбора образцов, сроки и объем проводимых исследований определяют индивидуально для каждого препарата с учетом его характеристик, степени риска проявления иммуногенности, параметров фармакокинетики (например, периода полувыведения), возможного присутствия остаточного содержания препарата в образцах и др.

До начала терапии должны быть взяты исходные образцы для определения предсуществующих Ат, которые могут быть индуцированы ранее проведенной терапией аналогичными препаратами. Отмечают, что в ряде случаев причина появления таких Ат неизвестна, поскольку они могут присутствовать в сыворотке крови пациентов, ранее не получавших препараты, относящиеся к указанной группе. Следует учитывать, что у пациентов с предсуществующими Ат эффективность, как и профиль безопасности лекарственного препарата, могут отличаться от ожидаемых. Такие пациенты должны быть выделены в отдельную подгруппу и полученные от них образцы должны быть проанализированы отдельно.

Во время терапии образцы следует брать до очередного введения препарата, поскольку остаточное содержание действующего вещества в плазме может искажать результаты анализа. Более частый отбор образцов проводят на ранних этапах лечения, когда у пациентов, как правило, наблюдается самый высокий риск выработки АТ. Дополнительный забор образцов проводят в случае развития у пациентов симптомов, свидетельствующих о подозрении на развитие нежелательного иммунного ответа.

Период отбора образцов после окончания лечения должен быть достаточно длительным для того, чтобы можно было сделать вывод о стойкости иммунного ответа, вызванного терапевтическим белком, и выявить иммунные реакции, которые были подавлены присутствием в циркуляции лекарственного препарата. Длительное наблюдение дает дополнительную информацию о развитии и последствиях проявления иммуногенности, при этом отбор образцов может быть менее частым.

Соблюдение режима отбора образцов позволяет выделить пациентов, у которых определяется временное или транзиторное наличие Ат, и пациентов, характеризующихся формированием стойкого гуморального иммунного ответа.

Важно создать банк отобранных образцов, которые могут быть использованы при последующих исследованиях.

Влияние иммуногенности на фармакокинетику, безопасность и эффективность

Оценка влияния на фармакокинетику и эффективность

Развитие иммунного ответа не всегда сопровождается воздействием на проявления эффективности терапевтического белка. При этом эффект индуцированных Ат на клинические последствия введения терапевтических белков может варьировать от отсутствия влияния до полной потери эффективности. Снижение эффективности под влиянием Aт, индуцированных введением терапевтического белка, может быть обусловлено за счет воздействия на механизмы, лежащие в основе фармакологического действия терапевтического белка, или за счет изменения фармакокинетического профиля.

В первом случае снижение или полная потеря эффективности терапевтического белка, связанная с проявлением нежелательной иммуногенности, может быть опосредована следующими механизмами. Индуцированные Ат могут подавлять взаимодействие терапевтического белка с соответствующими рецепторами-мишенями за счет связывания активного сайта антигена терапевтического белка (или сайтов, расположенных вблизи него) или за счет конформационных изменений активного сайта, что препятствует проявлению фармакологического действия лекарственного препарата. Такие Ат обычно определяют как нейтрализующие.

Другой причиной снижения или изменения эффективности препарата может быть изменение экспозиции (воздействия) терапевтического белка за счет влияния Aт на фармакокинетические параметры терапевтического белка путем увеличения или снижения клиренса.

С целью определения влияния Ат на фармакокинетику и оценки ассоциации фармакокинетических параметров и показателей иммуногенности во все исследования фармакокинетики многократного введения препарата рекомендуется включать дополнительный отбор образцов.

Изменение параметров фармакокинетики может быть ранним признаком формирования Ат, при этом сформированные Ат, как правило, влияют на стадию элиминации лекарственного препарата. В случае увеличения значения клиренса воздействие препарата снижается, что приводит к снижению или потере его эффективности. Такие Ат обычно обозначают как элиминирующие/очищающие.

При снижении клиренса возможно увеличение воздействия препарата, что может привести к нарушению безопасности за счет проявлений его избыточного фармакологического действия. В таком случае Ат определяют как сохраняющие, задерживающие выведение из организма лекарственного препарата. Индуцированные введением терапевтического белка Aт могут обладать как нейтрализующими, так и элиминирующими (очищающими) или сохраняющими свойствами.

При оценке эффективности препарата в случае ее снижения для решения вопроса об увеличении терапевтической дозы предварительно должны быть проведены исследования по определению специфических Ат к препарату, поскольку эти Ат могут быть причиной снижения эффективности. При выявлении Ат следует очень внимательно отнестись к данному вопросу, учитывая, что введение более высоких доз может повлиять на безопасность терапевтического белка; развитие нежелательных явлений возможно за счет формирования иммунных комплексов или других иммуноопосредованных реакций.

Предварительное применение подобных или родственных белковых лекарственных препаратов, приводящее к формированию иммунного ответа, может модифицировать клинический ответ на новый терапевтический белок, т.е. повлиять на фармакокинетику, эффективность или безопасность. Необходимо учитывать, что предсуществующие Ат могут перекрестно реагировать с вновь введенным белковым лекарственным препаратом, устраняя его терапевтический эффект. Такие последствия формирования Ат на родственные белки могут быть наиболее серьезными, например, для пациентов, получающих препараты в качестве заместительной терапии, такие как препараты факторов свертывания крови, гормоны или препараты фермент-заместительной терапии [26, 50].

Особого внимания требуют вопросы, касающиеся проявлений иммуногенного потенциала препаратов факторов свертывания крови, используемых для лечения больных гемофилией. Указанное заболевание относится к патологии наследственных геморрагических коагулопатий, что, как правило, связано с генетически детерминированным дефицитом активности факторов свертывания крови. В связи с этим препараты факторов свертывания крови используются в виде заместительной терапии, которая является основным базовым видом лечения больных гемофилией.

Развитие нежелательного иммунного ответа на лекарственный препарат сопровождается формированием специфических Ат, определяемых термином "ингибиторы", которые нейтрализуют факторы свертывания крови, что рассматривается как самое тяжелое осложнение гемофилии. Появление ингибиторов проявляется отсутствием клинического ответа на стандартную терапию факторам свертывания или появлением кровотечений на фоне проведения профилактической терапии. Формирование Ат к препаратам факторов свертывания крови провоцирует также развитие других побочных реакций, таких, как анафилактические реакции при выработке Ат, относящихся к иммуноглобулину класса Е (IgE), или аллергические реакции гиперчувствительности замедленного типа при выработке IgG Ат [51-53].

Имеются сообщения о том, что у пациентов с почечной недостаточностью, в том числе находящихся на гемодиализе, получавших препарат эпоэтина альфа, сформировались Ат к лекарственному препарату, перекрестно реагирующие с эндогенным эритропоэтином, которые стали причиной развития истинной красноклеточной аплазии [54, 55].

Оценка влияния на безопасность

В целом, неблагоприятные побочные реакции на терапевтические белки, как правило, связаны с проявлением их избыточной фармакологической активности. Однако формирование нежелательного иммунного ответа может провоцировать развитие острых и замедленных иммуноопосредованных побочных реакций, к которым относятся анафилаксия, инфузионные реакции, синдром высвобождения цитокинов, реакции замедленного типа, перекрестная реактивность с эндогенным белком и др. Следует отметить, что проявления иммуногенности в отношении безопасности могут значительно различаться и часто быть непрогнозируемыми.

Острые инфузионные реакции, включая анафилактические и анафилактоидные реакции, могут развиваться в течение нескольких секунд или через несколько часов после инфузии препарата. Острые инфузионные реакции потенциально связаны с формированием иммунного ответа. При этом анафилактические реакции опосредуются IgE, тогда как анафилактоидные не являются истинными аллергическими реакциями, однако клинические проявления у них могут быть одинаковыми. Острые реакции, как правило, характеризуются тяжелыми клиническими симптомами, включающими выраженную гипотензию, бронхоспазм, отек гортани или глотки, затруднение дыхания, крапивницу и др. Для оценки безопасности терапевтических белков рекомендуется фиксировать все случаи, соответствующие клиническим критериям анафилаксии, независимо от предполагаемых механизмов, опосредующих их развитие. Для получения более полной информации о механизмах, лежащих в основе развития острой инфузионной реакции, в образцах крови таких пациентов рекомендуется определять IgE-специфические Ат, гистамин, триптазу, компоненты комплемента. Следует отметить, что наличие предсуществующих Ат может провоцировать увеличение частоты или тяжести проявлений реакций гиперчувствительности.

Синдром высвобождения цитокинов включает комплекс клинических симптомов, связанных с быстрым выбросом провоспалительных цитокинов клетками иммунной системы. Хотя данный синдром непосредственно не связан с проявлением иммуногенности препарата, однако его клинические проявления сходны с клинической картиной анафилаксии и другими иммуноопосредованными побочными реакциями. Основные механизмы, определяющие пути развития указанного комплекса симптомов, полностью не ясны. Тем не менее в случае развития синдрома "цитокинового шторма" у первых добровольцев, участвующих в исследовании препарата моноклональных Ат (TGN 1412) в марте 2006 г., причиной реакции на введение препарата считают перекрестное связывание указанных Ат с рецепторами, экспрессированными на активированных клетках, являющихся мишенью для терапевтического белка (CD28, экспрессированные на Т-клетках) [24, 56-58].

Результаты доклинических исследований в условиях in vivo и in vitro с оценкой способности терапевтического белка индуцировать выброс провоспалительных цитокинов позволяют решить вопрос о необходимости исследования уровня цитокинов у пациентов на этапе клинической разработки биотехнологического лекарственного препарата. При этом исследования уровня цитокинов в образцах крови пациентов дают возможность предупредить развитие острых побочных реакций или идентифицировать в случае их развития.

Инфузионные реакции, клинические проявления которых варьируют от симптомов дискомфорта до развития острых жизнеугрожающих реакций, обычно развиваются во время первых инфузий. Указанные реакции, как правило, могут не иметь прямой связи с наличием Ат, это могут быть, например, неаллергические реакции, не связанные с формированием IgE-Ат, или реакции, опосредованные синдромом высвобождения цитокинов. С целью регистрации таких реакций должно быть проведено подробное описание наблюдаемых клинических признаков и симптомов с использованием рекомендованных терминов, четким указанием сроков развития и продолжительности реакции. В процессе разработки препарата заявителем должны быть предложены рекомендации по проведению премедикации (предварительному назначению соответствующих препаратов) с целью смягчения или предотвращения клинических проявлений инфузионных реакций. Указанные рекомендации должны быть включены в инструкцию по применению препарата.

Реакции замедленного типа могут быть опосредованы Т-клетками-эффекторами (реакции гиперчувствительности замедленного типа) или сформированными иммунными комплексами. Риск развития таких реакций возрастает при увеличении интервала между введением лекарственного препарата или при многократной замене препаратов, относящихся к одной группе. Реакции замедленной гиперчувствительности следует четко отличать от инфузионных реакций. Клиническими проявлениями таких реакций являются миалгия, артралгия с повышением температуры тела, кожная сыпь, зуд, гематурия, протеинурия, комплекс неврологических симптомов и др. Подтверждением зависимости клинических симптомов от развития нежелательного иммунного ответа на терапевтический белок могут быть результаты исследования на наличие иммунных комплексов или показателей активации системы комплемента.

Аутоиммунные реакции за счет перекрестной реактивности с эндогенными белками могут иметь опасные для жизни клинические последствия. Особенно это важно в том случае, когда Ат против терапевтического белка обладают перекрестной реактивностью с эндогенным белком, выполняющим ключевую роль в физиологических функциях и не имеющим избыточной продукции. Серьезные последствия за счет присутствия индуцированных Ат возможны и при их перекрестной реактивности с эндогенным белком, ответственным за избыточную биологическую функцию. При этом ингибирование эндогенного белка может не проявляться развитием кого-либо определенного клинического синдрома, поскольку все биологические функции эндогенного белка могут быть полностью не охарактеризованы. Также наличие перекрестной реактивности имеет особую значимость для терапевтических белков - аналогов эндогенных белков, играющих важную роль в эмбриональном и неонатальном развитии. В этом случае безопасность препарата должна быть оценена в отношении возможности поступления индуцированных Ат через плаценту или с молоком матери новорожденному при грудном вскармливании.

Перекрестная реактивность Ат к терапевтическому белку может провоцировать высвобождение цитокинов или другие эффекты, обусловленные активацией клеток, в случае взаимодействия Ат с эндогенными клеточными рецепторами или цитокинами, экспрессированными на мембране клеток, аналогом которых является терапевтический белок. Указанные иммуноопосредованные реакции могут проявляться выраженными клиническими симптомами.

Риск побочных иммуноопосредованных эффектов, т. е. побочных реакций, обусловленных проявлением нежелательной иммуногенности, отражают в соответствующих разделах инструкции по применению препарата. Важно, чтобы заявителем была использована общепринятая терминология для описания кинетики гуморального ответа, потенциальных побочных реакций, обусловленных развитием нежелательного иммунного ответа, использованы определения, рекомендованные соответствующими руководящими документами, и термины, приведенные в научных публикациях [59-61].

Управление иммуногенностью

Поскольку развитие нежелательных иммунных реакций на терапевтический белок нельзя полностью исключить, несмотря на выбор соединений с низким иммуногенным потенциалом, основные усилия при разработке препарата должны быть направлены на изучение возможности снижения неблагоприятного воздействия, связанного с его иммуногенностью.

Прежде всего должны быть идентифицированы группы риска, определены способы выявления рисков с целью смягчения и минимизации их проявления, подходы к установлению взаимосвязи побочных реакций с проявлениями нежелательной иммуногенности. Информация об этом должна быть отражена в инструкции по применению препарата.

В некоторых случаях применение иммуносупрессивных или противовоспалительных лекарственных препаратов в качестве сопутствующей терапии может значительно предотвратить или снизить тяжесть проявления иммуноопосредованных нежелательных реакций. Такие терапевтические схемы должны быть разработаны на основе анализа результатов клинических исследований, а также анализа опыта применения других лекарственных препаратов, относящихся к данной группе.

При применении терапевтических белков в качестве заместительной терапии и формировании Ат к препарату в отдельных случаях возможно восстановление иммунологической толерантности посредством использования толерогенных схем, например, путем введения больших доз терапевтического белка. Однако такой подход требует серьезного взвешенного решения с учетом всех потенциальных рисков, связанных с безопасностью применения повышенной дозы препарата при наличии индуцированных Ат. В инструкцию по применению, как правило, включают рекомендации о том, каким образом можно смягчить последствия проявлений нежелательной иммуногенности препарата.

Оценка сопоставимости иммуногенного потенциала как элемент сравнительных исследований препаратов

Прямые сравнительные исследования иммуногенности двух биотехнологических лекарственных препаратов проводят при разработке биоаналогичных (биоподобных) препаратов (biosimilars), а также в случае внесения изменений в процесс производства ранее зарегистрированного лекарственного препарата. Рекомендации по сравнительным исследованиям отражены в соответствующих отечественных и международных руководствах при разработке биоподобных препаратов [27, 36, 42, 44-46] и при внесении изменений в производственный процесс [34, 36, 62, 63]. Нормативно-правовые аспекты и вопросы безопасности применения биоподобных препаратов отражены также в научных публикациях [50, 64].

При разработке биоподобных препаратов этап сравнительных клинических исследований по оценке подобия параметров фармакокинетики, профилей эффективности и безопасности, включая безопасность, связанную с проявлением нежелательной иммуногенности, является обязательным. Вопрос о необходимости проведения сравнительных клинических исследований препаратов, полученных до и после внесения изменений в процесс производства, решается на основании анализа результатов предварительно проведенных поэтапных исследований по сопоставимости препаратов. При этом, если результаты физико-химических и биологических исследований на этапе оценки качества указывают на различия между лекарственными препаратами, полученными до и после внесения изменений, необходимо оценить возможные последствия изменений на показатели фармакокинетики, безопасности и эффективности, включая влияние на иммуногенность. При необходимости сравнительных исследований иммуногенности объем и тип исследований должны быть определены на основании анализа выявленных различий на этапах оценки качества и доклинических исследований.

При сравнительной оценке иммуногенности следует учитывать путь введения препарата, кривую зависимости "доза-ответ", терапевтическое окно и возможность влияния на клиническую картину заболевания, а также опыт, ранее накопленный при разработке исследуемого лекарственного препарата и препаратов этого класса.

При разработке биоподобных препаратов и внесении изменений в производственный процесс оценку иммуногенности проводят как часть клинического исследования путем прямого сравнения лекарственных препаратов (биоподобного и оригинального/референтного препаратов, а также препаратов, полученных до и после внесения изменений в процесс производства). Группа пациентов, включаемых в клинические исследования эффективности, безопасности и иммуногенности, должна быть чувствительной в отношении возможности выявления различий как по иммуногенности, так и по влиянию на оцениваемые клинические показатели. Режим отбора образцов определяют индивидуально для каждого препарата, в случае высокого риска анализ образцов проводят регулярно на протяжении всего клинического исследования.

Выявленные различия в иммуногенности при проведении сравнительных исследований требуют тщательного анализа основных причин указанных различий для объективного заключения о сопоставимости биоподобного и референтного препаратов, а также новых и старых версий ранее зарегистрированного препарата при внесении изменений в процесс производства. При этом оценка клинической значимости наблюдаемых различий в иммуногенности может вызвать определенные сложности из-за ограниченного размера выборки и продолжительности наблюдения. Если клиническая значимость наблюдаемых различий вызывает сомнения, например, из-за низкой частоты потенциально серьезных нежелательных эффектов или медленного развития иммунного ответа, могут потребоваться дополнительные исследования. Минимальные различия в иммуногенности без установления корреляции на качественном уровне и без отрицательного воздействия на клиническую эффективность (снижение или потеря эффективности) и безопасность являются допустимыми.

Исследования в рамках фармаконадзора

Если речь идет о новых препаратах, предназначенных для длительного непрерывного лечения, до регистрации данные по оценке иммуногенности должны быть получены на основании исследований, проводимых в течение одного года. Однако объем данных по иммуногенности, который может быть получен в ходе программы клинической разработки терапевтического белка до его регистрации, зависит от частоты развития иммунного ответа и связанных с ним рисков, обусловленных как иммуногенным потенциалом белка в исследуемой группе пациентов, так и частотой встречаемости заболевания. В связи с этим полученные данные об иммуногенности на момент регистрации препарата могут быть ограничены. Тем не менее на основании всей имеющейся информации должно быть сделано заключение о значимости потенциального риска препарата в отношении его иммуногенности. Поскольку иммуногенность препарата, как правило, связана с клинической значимостью, должен быть определен потенциальный или идентифицированный риск, обусловленный иммуногенностью.

В случае недостаточности данных предусматривается необходимость получения дополнительной информации в отношении определения потенциального риска, связанного с иммуногенностью. Для получения дополнительных данных по частоте выявления, титрам и минимальному уровню Ат могут потребоваться дополнительные клинические исследования или продолжение текущих клинических исследований в пострегистрационном периоде. Сравнительные клинические исследования в пострегистрационном периоде могут потребоваться и при разработке биоподобного препарата для получения дополнительных данных по иммуногенности. Методы для выявления Ат и определения минимального уровня Ат, за пределами которого обнаруживаются клинические последствия, не являются рутинными и требуют специальной разработки для каждой конкретной группы препаратов.

В целом, учитывая высокий риск развития иммунного ответа, очень важны последующие наблюдения и сбор информации о побочных реакциях у пациентов, получающих терапевтический белок во время обычной клинической практики, в плане накопления данных о его безопасности. Результаты исследований, выполняемых в рамках фармаконадзора, используют для идентификации побочных реакций, обусловленных иммуногенностью, уточняют симптоматику, свидетельствующую о нарушении безопасности и/или потери эффективности, включая изменения соответствующих биомаркеров. Особое внимание нужно уделять дополнительным мероприятиям, которые должны быть предприняты лечащим врачом для минимизации рисков, связанных с иммуногенностью. Результаты наблюдений при пострегистрационном применении терапевтического белка позволяют получить сведения о частоте выявления и об определении минимального уровня Ат, вызывающих клинические последствия, а также эффективности мероприятий по предотвращению формирования иммунного ответа и связанных с ним побочных реакций.

Следует отметить, что для терапевтических белков очень важны вопросы, относящиеся к идентификации лекарственного препарата и номеру серии, которая предположительно вызвала нежелательную реакцию, а также прослеживаемость препарата на фармацевтическом рынке. Это особенно важно для идентификации побочных реакций, связанных с проявлением нежелательной иммуногенности лекарственного препарата [47].

Заключение

Таким образом, клинические исследования нежелательной иммуногенности должны быть направлены на решение вопросов определения частоты формирования АТ к терапевтическому белку, продолжительности их выявления и клинической значимости, т. е. потенциальных рисков снижения или потери эффективности препарата, либо развития побочных реакций. При разработке нового лекарственного препарата иммуногенность оценивают на основании комплексного анализа данных, полученных при изучении фармакокинетики, безопасности и эффективности. Важно отметить, что для объективного решения вопроса оценка иммуногенности требует междисциплинарного подхода с обязательным участием специалистов по качеству, доклиническим и клиническим исследованиям. Основной целью исследований является идентификация рисков и разработка мероприятий по предупреждению и снижению рисков развития иммуноопосредованных побочных реакций. Строгое выполнение требований поэтапной оценки качества, доклинических и клинических исследований, а также анализ результатов последующих наблюдений при использовании терапевтических белков в практической медицине позволяют обеспечить надежность и безопасность их клинического применения.

Литература

1. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Биологическая терапия в ревматологии. М. : Практическая медицина, 2009.

2. Насонов Е.Л., Денисов Л.Н., Станислав М.Л., Ильина А.Е. Перспективы фармакотерапии ревматоидного артрита: моноклональные антитела. Практическая ревматология. 2012; 52 (3): 75-82.

3. Моисеенко В.М. Возможности моноклональных антител в лечении злокачественных опухолей. Практическая онкология. 2002; 3 (4): 253-61.

4. Нуриев Р.И., Караулов А.В., Киселевский М.В. Новые стратегии лечения пациентов с онкологическими заболеваниями: иммунотерапевтический подход. Иммунология. 2017; 38 (1): 39-48.

5. Merelli B., Massi D., Cattaneo L., Mandala M. Targeting the PD1/PD-L1 axis in melanoma: biological rationale, clinical challenges and opportunities. Crit. Rev. Oncol. Hematol. 2014; 89 (1): 140-65.

6. Quesada S., Peggs K. Exploiting CTLA-4, PD-1 and PD-L1 to reactivate the host immune response against cancer. Br. J. Cancer. 2013; 108: 1560-5.

7. Maio M., Grob J.J., Aamdal S., Bondarenko I. et al. Five-year survival rates for treatment-naive patients with advanced melanoma who received ipilimumab plus dacarbazine in a phase III trial. J. Clin. Oncol. 2015; 33 (10): 1191-6.

8. Garnock-Jones K.P. Secukinumab: a review in moderate to severe plaque psoriasis. Am. J. Clin. Dermatol. 2015; 16 (4): 323-30.

9. Carrascosa J.M. Immunogenicity in biologic therapy: implications for dermatology. Actas Dermosifiliogr. 2013; 104 (6): 471-9.

10. Wolbink G.J., Vis M., Lems W., Voskuyl A.E. et al. Development of antiinfliximab antibodies and relationship to clinical response in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006; 54: 711-5.

11. Wyneski M.J., Green A., Kay M., Wyllie R. et al. Safety and efficacy of adalimumab in pediatric patients with Crohn disease. J. Pediatr. Gastrointerol. Nutr. 2008; 47: 19-25.

12. de Vries M.K., Wolbink G.J., Stapel S.O., de Vrieze H. et al. Decreased clinical response to infliximab in ankylosing spondylitis is correlated with anti-infliximab formation. Ann. Rheum. Dis. 2007; 66: 1252-4.

13. DiMichele D. Inhibitor development in hemophilia B: an orphan disease in need of attention. Br. J. Haematol. 2007; 138 (3): 303-15.

14. West R.L., Zelinkova Z., Wolbink G.J., Kuipers E.J. et al. Immunogenicity negatively influences the outcome of adalimumab treatment in Crohn’s disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 2008; 28: 1122-6.

15. Bartelds G.M., Krieckaert C.L., Nurmohamed M.T., van Schouwenburg P.A. et al. Development of antidrug antibodies against adalimumab and association with disease activity and treatment failure during long-term follow-up. JAMA. 2011; 305: 1460-8.

16. Авдеева Ж.И., Алпатова Н.А., Солдатов А.А., Бондарев В.П. и др. Безопасность лекарственных препаратов моноклональных антител, связанная с проявлением их иммуногенности. Иммунология. 2015; 36 (4): 247-56.

17. Hwang W.Y., Foote J. Immunogenicity of engineered antibodies. Methods. 2005; 36: 3-10.

18. Hermeling S., Crommelin D.J.A., Schellekens H., Jiskoot W. Structure-immunogenicity relationships of therapeutic proteins. Pharm. Res. 2004; 21: 897-903.

19. Rosenberg A.S. Effects of protein aggregates: an immunologic perspective. AAPS J. 2006; 8 (3): E501-8.

20. Koren E., Zuckerman L.A., Mire-Sluis A.R. Immune responses to therapeutic proteins in humans-clinical significance, assessment and prediction. Curr. Pharm. Biotechnol. 2002; 3: 349-60.

21. Buttel I.C., Chamberlain P., Chowers Y., Ehmann F. et al. Taking immunogenicity assessment of therapeutic proteins to the next level. Biologicals. 2011; 39: 100-9.

22. Солдатов А.А., Авдеева Ж.И., Медуницын Н.В., Крючков Н.А. Механизмы развития нежелательного иммунного ответа при применении биотехнологических препаратов. Иммунология. 2017; 38 (5): 271-83.

23. Авдеева Ж.И., Солдатов А.А, Бондарев В.П., Меркулов В.А. и др. Проблемы, связанные с нежелательной иммуногенностью биотехнологических лекарственных препаратов (терапевтических белков). Сообщение 1. Методические подходы к оценке иммуногенности. Иммунология. 2019; 40 (3): 51-64.

24. Suntharalingam G., Perry M.R., Ward S., Brett S.J. et al. Cytokine storm in a phase 1 trial of the anti-CD28 monoclonal antibody TGN1412. N. Engl. J. Med. 2006; 355: 1018-28.

25. Kang S.P. Salf M.W. Infusion-related and hypersensitivity reactions of monoclonal antibodies used to treat colorectal cancer - identification, prevention and management. J. Support. Oncol. 2007; 5: 451-7.

26. García-Nares H., Leyva-Carmona M.I., Pérez-Xochipa N., Chiquete E. Hypersensitivity reaction to a biosimilar insulin glargine. J. Diabetes. 2014; 7: 155-7.

27. Руководство по экспертизе лекарственных средств. Т. I. М. : Гриф и К, 2013.

28. Guideline on immunogenicity assessment of biotechnology-derived therapeutic proteins (EMEA/CHMP/BMWP/14327/2006). London : European Medicines Agency, January 2007.

29. Guideline on the quality, safety, and efficacy of biotherapeutic protein products prepared by recombinant DNA technology. Replacement of Annex 3 of WHO Technical Report Series, No. 814. World Health Organization, October 2013.

30. Hwang W.Y., Foote J. Immunogenicity of engineered antibodies. Methods. 2005; 36: 3-10.

31. Руководство по проведению клинических исследований лекарственных средств (иммунобиологические лекарственные препараты). Частьпервая. М. : Гриф и К, 2012.

32. Guidelines for good clinical practice (GCP) for trials on pharmaceutical product. Annex 3 in WHO Expert Committee on Selection and Use of Essential Medicines. Sixth Report. Geneva : World Health Organization, 1995 (WHO Technical Report Series, No. 850).

33. ICH E6 guideline. Guideline for good clinical practice. Geneva : International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use, 1996.

34. Руководство по экспертизе лекарственных средств. Т. III. М.: ПОЛИГРАФ-ПЛЮС. 2014.

35. Guideline on immunogenicity assessment of monoclonal antibodies intended for in vivo clinical use (EMA/CHMP/BMWP/86289/2010). London : EuropeanMedicinesAgency, 2012.

36. Правила проведения исследований биологических лекарственных средств Евразийского экономического союза. Решение Совета Евразийской экономической комиссии № 89 от 03.11.2016. М., 2016.

37. ICH S6(R1) Guideline. Preclinical safety evaluation of biotechnology-derived pharmaceuticals. Geneva : International Conference on Harmonization of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use, 2011.

38. Bugelski P.J., Treacy G. Predictive power of preclinical studies in animals for the immunogenicity of recombinant therapeutic proteins in humans. Curr. Opin. Mol. Ther. 2004; 6 (1): 10-6.

39. Swanson S.J., Bussiere J. Immunogenicity assessment in non-clinical studies. Curr. Opin. Microbiol. 2012; 15: 337-47.

40. Hanke T. Lssons from TGN1412. Lancet. 2006; 368: 1569-70.

41. St Clair E.W. The calm after the cytokine storm: lessons from the TGN1412 trail. J. Clin. Invest. 2008; 118: 1344-7.

42. Руководство по экспертизе лекарственных средств. Т. IV. М. : ПОЛИГРАФ-ПЛЮС. 2014.

43. The European Medicines Agency. Similar biological medicinal products containing biotechnology-derived proteins as active substance: quality issues (EMEA/CHMP/BMWP/49348/2005).

44. The European Medicines Agency. Guideline on similar biological medicinal products containing monoclonal antibodies - non-clinical and clinical issues - (EMA/CHMP/BMWP/403543/2010). 2012.

45. Guidance for Industry. Scientific considerations in demonstrating biosimilarity to a reference product. U.S. Department of Health and Human Services Food and Drug Administration. Biosimilarity, February 2012.

46. Guidelines on evaluation of similar biotherapeutic products (SBPs). Annex 2. WHO Technical Report Series No. 977, 2013.

47. Guideline on immunogenicity assessment of therapeutic proteins (EMEA/CHMP/BMWP/14327/2006 Rev 1) Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP), 18 May 2017.

48. Guideline on bioanalytical method validation (EMEA/CHMP/EWP/192217/2009 Rev. 1 Corr.).

49. ICH Harmonized Tripartite Guideline: validation of analytical procedures: text and methodology Q2(R1). 2005.

50. Soldatov A.A., Avdeeva J.I., Kryuchkov N.A., Skosyreva E.S. Safety concerns of biosimilar hormone products. Curr. Med. Res. Opin. 2019; 35 (6): 1003-9.

51. Calvez T., Chambost H., Claeyssens-Donadel S., d’Oiron R., Goulet V. et al. Recombinant factor VIII products and inhibitor development in previously untreated boys with severe hemophilia A. Blood. 2014; 27; 124 (23): 3398-408.

52. DiMichele D. Inhibitor development in hemophilia B: an orphan disease in need of attention. Br. J. Haematol. 2007; 138 (3): 303-15.

53. Agostini D., Rosset C., Botton M.R., Kappel D.B. et al. Immune system polymorphisms and factor VIII inhibitor formation in Brazilian haemophilia A severe patients. Haemophilia. 2012; 18 (suppl. 6): 416-28.

54. Boven K., Knight J., Bader F., Rosser J. et al. Epoetin-associated pure red cell aplasia in patients with chronic kidney disease: solving the mystery. Nephrol. Dial. Transplant. 2005; 20 (suppl. 3): 33-40.

55. Seidl A., Hainzl O., Richter M., Fischer R. et al. Tungsten-induced denaturation and aggregation of epoetin alfa during primary packaging as a cause of immunogenicity. Pharm. Res. 2012; 29 (6): 1454-67.

56. Kenter M.J., Cohen A.F. Establishing risk of human experimentation with drugs: lessons from TGN1412. Lancet. 2006; 368: 1387-91.

57. Dayan C.M., Wraith D.C. Preparing for first-in-man studies: the challenges for translational immunology post - TGN1412. Clin. Exp. Immunol. 2008; 151: 231-4.

58. Bugelski P.J., Achuthanandam R., Capocasale R.J., Treacy G. et al. Monoclonal antibody-induced cytokine-release syndrome. Expert Rev. Clin. Immunol. 2009; 5 (5): 499-521.

59. Kang P., Saif M. Infusion-related and hypersensitivity reactions of monoclonal antibodies used to treat colorectal cancer - identification, prevention, and management. J. Support. Oncol. 2007; 5: 451-57.

60. Rup B., Pallardy M., Sikkema D., Albert T. et al. Standardizing terms, definitions and concepts for describing and interpreting unwanted immunogenicity of biopharmaceuticals: recommendations of the Innovative Medicines Initiative ABIRISK consortium. Clin. Exp. Immunol. 2015; 181: 385-400.

61. Shankar G., Arkin S., Cocea L., Devanarayan V. et al. Assessment and reporting of the clinical immunogenicity of therapeutic proteins and peptides-harmonized terminology and tactical recommendations. AAPS J. 2014; 16: 658-73.

62. ICH Q5E Guideline. Comparability of biotechnological/biological products subject to changes in their manufacturing process. Geneva : International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use, 2004.

63. Guideline on comparability of biotechnology-derived medicinal products after a change in the manufacturing process - non-clinical and clinical issues. (EMEA/CHMP/BMWP/101695/2006). London : European Medicines Agency. 2007.

64. Macdonald J.C., Hartman H., Jacobs I.A. Regulatory considerations in oncologic biosimilar drug development. mAbs. 2015; 7 (4): 653-61.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)