Индукция толерантности к аллогенному трансплантату с использованием стратегии смешанного гемопоэтического химеризма: исследования в моделях на крупных лабораторных животных

• Никитина Ольга Сергеевна
• Комогорова Виктория Вячеславовна
• Гринько Екатерина Константиновна
• Киреев Борис Владимирович
• Донецкова Альмира Дмитриевна
• Митин Александр Николаевич

Резюме

В обзоре представлен обобщенный материал по индукции толерантности к аллотрансплантатам в моделях на крупных лабораторных животных - свиньях и нечеловекообразных приматах в доклинических исследованиях. Поскольку прогресс в клинической трансплантологии невозможен без применения поэтапных исследований в доклинических моделях на крупных животных, эксперименты на этих моделях по-прежнему актуальны.

Методика индукции толерантности, изложенная в данном обзоре, заключается в формировании химеризма у реципиентов после пересадки гемопоэтических стволовых клеток, основанного на удалении in vivo вновь образующихся донор-реактивных Т-лимфоцитов при их взаимодействии в тимусе с донорскими антиген-презентирующими клетками, с параллельным развитием толерантности к пересаженному от того же донора органу.

Изложенные данные показывают, что трансплантация гемопоэтических стволовых клеток является реальной альтернативой пожизненному применению иммуносупрессивных препаратов. Необходимо продолжать исследования с целью выяснения иммунологических механизмов формирования толерантности, основанной на смешанном химеризме, чтобы использовать потенциальные мишени и необходимые манипуляции для будущих стратегий индукции толерантности. Знания, полученные с помощью моделей на крупных животных, могут иметь непосредственное отношение к различным вариантам донорских трансплантаций у человека и значительно увеличат внедрение протоколов индукции толерантности для предотвращения отторжения донорских органов и комплексов тканей.

Ключевые слова: индукция толерантности; аллотрансплантат; гемопоэтический химеризм; свиньи; нечеловекообразные приматы

Для успешной трансплантации органов требуется, чтобы иммунная система реципиента приняла донорскую ткань "как свою", в то время как ее эволюционные настройки таковы, что трансплантат распознается как угроза, а следовательно, начинается его отторжение. Внедрение в клиническую практику иммунодепрессантов, влияющих на механизмы аллоиммунитета и подавляющих его, привело к развитию трансплантологии как метода лечения терминальной стадии органной недостаточности [1]. Были достигнуты хорошие результаты в предотвращении острого отторжения аллотрансплантата и увеличении сроков его краткосрочной выживаемости, однако в долгосрочной перспективе хроническое отторжение остается основной причиной потери пересаженного органа [2, 3]. Современная фармакологическая иммуносупрессия по-прежнему не является оптимальной для посттрансплантационных схем ведения пациента: понижение концентрации препарата приводит к отторжению органа, а увеличение дозы - провоцирует нефро-, гепато- и нейротоксические эффекты [4], к тому же длительная иммуносупрессия является фактором риска развития онкологических, сердечно-сосудистых, инфекционных и метаболических заболеваний [5]. В результате примерно треть пациентов не соблюдает схемы посттрансплантационной терапии, что еще больше усугубляет проблему отторжения [6].

С момента возникновения трансплантологии как научно-практической дисциплины ведутся разработки методов индукции иммунной толерантности по отношению к аллогенному трансплантату, т. е. поиск таких "настроек" иммунной системы реципиента, чтобы свои и донорские антигены распознавались как неопасные при отсутствии внешней иммуносупрессивной поддержки. При этом необходимо, чтобы реакции как "своих", так и "чужих" иммунокомпетентных клеток на внешние раздражители сохранялись для поддержания иммунной защиты [1]. Несмотря на внушительное количество результативных подходов к индукции толерантности в исследованиях на животных и в клинических протоколах, обеспечить стабильный успех на крупных выборках животных и в больших когортах пациентов пока не удается. Поскольку прогресс в клинической трансплантологии невозможен без применения поэтапных исследований, разработки и доклинические исследования на крупных животных по-прежнему актуальны.

Индукция гемопоэтического химеризма как стратегия для обеспечения аллоспецифической толерантности к донорским органам

В середине XX в. Бернетом, Медаваром, Брентом, Биллингемом и их последователями были получены доказательства, что химеризм гемопоэтических клеток может обеспечивать толерантность к трансплантату, и в настоящее время при клинической трансплантации почки основной метод, используемый для достижения толерантности, - это трансплантация гемопоэтических клеток (ТГК) в сочетании с трансплантацией почки от того же донора [7].

Химеризм представляет собой состояние, при котором в результате аллогенной трансплантации клеток костного мозга (КМ) донорские гемопоэтические клетки присутствуют и функционируют в организме реципиента. Описаны две формы химеризма - смешанный и полный. В первом случае речь идет о сосуществовании в организме реципиента гемопоэтических клеток как реципиента, так и донора, а во втором - имеет место полная замена собственных кроветворных клеток на донорские [8].

Макрохимеризм достигается, когда более 1 % гемопоэтических клеток нескольких линий имеют донорское происхождение, микрохимеризм - когда донорские клетки составляют менее 1 % от общего числа и их можно обнаружить только с помощью высокочувствительных методов, например, с помощью полимеразной цепной реакции [9]. Кроме того, химеризм может быть постоянным (стабильным) или временным (транзиторным) в зависимости от длительности его обнаружения.

Для индукции химеризма необходимо кондиционирование, которое подавляет иммунную систему реципиента, препятствует образованию аллореактивных клонов Т-клеток и позволяет донорскому КМ прижиться в костномозговых нишах, освободившихся после гибели клеток реципиента. Такие режимы кондиционирования обычно включают облучение, цитостатические препараты и средства, истощающие клеточный пул. Режимы кондиционирования могут быть как миелоаблативными [10, 11], так и немиелоаблативными [12-15] в зависимости от возможности аутологичного восстановления гематологической функции.

Миелоаблативные режимы кондиционирования более агрессивны, не позволяют восстановить гематологическую функцию аутологичным способом, характеризуются высокой токсичностью и связаны с более высокой частотой развития реакции "трансплантат против хозяина" (РТПХ) [14, 16]. Чтобы уменьшить цитотоксические побочные эффекты и обеспечить безопасность для реципиента, оптимально было бы использовать и, по возможности, свести к минимальной интенсивности немиелоаблативные режимы кондиционирования с получением смешанных гемопоэтических химер.

Стабильный смешанный химеризм был успешно индуцирован в различных моделях на мышах для установления надежной и продолжительной приживаемости трансплантата [17-19]. Однако при переносе этих методов в модели на нечеловекообразных приматах (НЧП) и впоследствии в клинические исследования установить стабильный смешанный химеризм оказалось достаточно сложно [20]. К тому же подходы, которые приводили к временному химеризму, будучи относительно безопасными, при длительном отсутствии иммуносупрессии не обеспечивали толерантности у значительной части реципиентов. В отличие от этого, протоколы, приводящие к формированию стабильного химеризма, зачастую были успешны, однако в ряде случаев приводили к ранним летальным исходам в связи с развитием РТПХ [21].

В начале XXI в. группа исследователей из Массачусетской больницы общего профиля и Стэнфордского медицинского центра (два из трех наряду с Северо-Западным университетом Чикаго ведущих центров разработки клинических программ по индукции толерантности к аллогенному трансплантату почки на основе химеризма) сообщила об успешных результатах по долгосрочной толерантности к аллотрансплантату почки в клинической практике [22, 23].

В результате наблюдений и анализа ими были сделаны три важных вывода, определившие направления дальнейшего поиска. Во-первых, для успешной толерантности к аллотрансплантату необходим мультилинейный химеризм гемопоэтических клеток. Во-вторых, решающую роль в формировании толерантности играют периферические регуляторные механизмы. В-третьих, существует влияние органоспецифической толерантности, свойственной для почек и печени, но не для иных трансплантируемых органов и тканей [7]. Однако, несмотря на определенные успехи, толерантность к аллотрансплантату на основе смешанного химеризма при ТГК с частичным или полным несоответствием по MHC по-прежнему не всегда удается получить в доклинических и клинических исследованиях.

В моделях на грызунах было разработано множество стратегий для индукции центральной и периферической толерантности, но для клинического применения эффективность проверяется в моделях на крупных животных.

НЧП вследствие филогенетически обусловленного генетического, анатомического, морфофункционального и биохимического сходства являются идеальной моделью для трансляционных исследований в области трансплантации. Однако исследования на приматах могут быть затруднены по следующим причинам: высокая стоимость животного, продолжительный срок беременности и рождение одного (редко двух) детенышей, возможность передачи человеку инфекционных заболеваний.

Свиньи также представляют собой эффективную промежуточную доклиническую модель для исследований индукции толерантности к почкам, сердцу, легким, островкам Лангерганса и васкуляризированным композитным аллотрансплантатам (ВКА), при этом они лишены перечисленных выше проблем. Поэтому многие эксперименты проводятся на свиньях: они способствуют лучшему пониманию механизмов, участвующих в толерантности к трансплантату, схожих с человеческими, включая развитие смешанного химеризма, роль тимуса и важность регуляторных Т-клеток (Tрег) [24].

История развития научных подходов к индукции толерантности при аллотрансплантациях у свиней

В 1980-х гг. начались прицельные исследования в области установления гемопоэтического химеризма для формирования специфической толерантности к трансплантату с несовместимыми антигенами MHC. В этот же период в США было выведено специализированное стадо минипигов, чтобы получать линии животных, гомозиготных по главному комплексу гистосовместимости свиней (SLA).

В настоящее время поддерживаются три различные гомозиготные линии гаплотипов SLA: SLA^a, SLA^c и SLA^d. Целенаправленное селекционное разведение этих трех исходных гомозиготных линий способствовало развитию изолированных рекомбинантных линий MHC, обозначенных как SLA^f, SLA^g, SLA^h, SLA^j и SLA^k. За исключением одной намеренно инбредной гомозиготной линии SLA^dd, все линии были скрещены между собой для сохранения различий в минорных локусах гистосовместимости, что позволило воспроизводить сценарии клинической трансплантации. Существующая комбинация гаплотипов позволяет проводить трансплантацию у животных как с полным несоответствием MHC (классов I и II), так и с селективным несоответствием MHC класса I или II [24].

В 1981 г. D. Fradelizi и соавт. предприняли попытку пересадить почку свиньям одновременно с гаплоидентичной трансплантацией костного мозга (ТКМ) от того же донора. Кондиционирование проводилось фракционированным общим облучением в суммарной дозе 3,25 или 2,8 Гр. Иммуносупрессия после трансплантации не проводилась. В результате эксперимента постоянный химеризм наблюдался только у одного животного. У большинства животных на 4-6-й день после трансплантации была зафиксирована острая почечная недостаточность [25]. В более позднем исследовании у свиней, несовместимых по МНС II класса, индуцировали толерантность к аллотрансплантатам почки после предшествующей инфузии КМ с 12-дневным курсом циклоспорина А.

У реципиентов, получивших почку от донора КМ, уровень креатинина в сыворотке крови был нормальным более 200 дней после трансплантации. Специфическая толерантность к аллотрансплантатам КМ и почки подтверждалась в реакции смешанной культуры лимфоцитов и в цитотоксическом тесте. Таким образом, был сделан вывод, что индукция толерантности к антигенам МНС класса II после ТКМ при использовании короткого курса циклоспорина А позволяет индуцировать специфическую толерантность к почечным аллотрансплантатам [26].

В этот период попытки получить донорский химеризм у несовместимых по МНС пар донор-реципиент в основном опирались на миелоаблативные режимы кондиционирования с летальными и сверхлетальными дозами общего облучения тела (9-13 Гр).

Так, Р. Guzzetta и соавт. провели кондиционирование свиней с помощью общего двухфракционного облучения тела (суммарно 13 Гр или, во второй схеме, 11,5 Гр) с добавлением в схему циклофосфамида. Затем животные получили инфузию КМ от гаплоидентичных свиней (за ≥ 5 мес до трансплантации почки того же донора). У четырех из пяти животных почечный трансплантат функционировал более 200 дней без поддерживающей иммуносупрессии.

У животных с трансплантацией почки, несовместимой с полученным ранее КМ, на 7-е сутки происходило отторжение почечного трансплантата, что еще раз подтверждало возможность установления специфической толерантности путем трансплантации КМ от донора почки [27].

Для изучения влияния определенных генетических различий на ТКМ у минипигов F. Popitz-Bergez с соавт. провели 5 различных комбинаций ТКМ с учетом главного комплекса гистосовместимости. Было установлено, что различия по MHC класса I у доноров препятствует приживлению клеток донорского КМ, несмотря на миелоаблативное кондиционирование реципиента облучением всего тела в 9-11 Гр.

В отсутствие различий в MHC-антигенах класса I у донора и у реципиента наблюдалось приживление трансплантата, несмотря на множество различий, не связанных с MHC, и даже при наличии различий по МНС класса II. Правда, такое приживление сопровождалось симптомами РТПХ, различающейся по интенсивности в зависимости от силы генетического несоответствия [28].

Несмотря на то что протоколы с миелоаблативным кондиционированием приводили к созданию полных гемопоэтических химер, эти режимы были связаны со значительной смертностью вследствие аплазии костного мозга, РТПХ и снижением иммунной защиты с дальнейшим развитием тяжелых патологий. Последующие исследования сосредоточились на возможности установления смешанного гемопоэтического химеризма, для чего предтрансплантационное кондиционирование начали проводить в режиме пониженной интенсивности. Это стало возможно благодаря разработке и применению препаратов на основе антител, истощающих определенные популяции лимфоцитов.

Попытки применить у свиней антитимоцитарный глобулин (АТГ) для истощения пула Т-клеток не были успешны. Было установлено, что у свиней препарат имеет более низкую активность, нежели АТГ против тимоцитов человека в клинической практике, и применение его в моделях на свиньях для разрушения Т-клеток in vivo недостаточно эффективно [29].

Применение свиного анти-CD3-иммунотоксина - pCD3-CRM9 - показало хорошие результаты в истощении Т-клеток и способствовало переходу к немиелоаблативным режимам кондиционирования со значительно сниженными дозами облучения, которые приводили к формированию смешанного гемопоэтического химеризма [30].

Рекомбинантный (менее токсичный) свиной анти-CD3-иммунотоксин также оказался эффективным и на 80 % снижал количество CD3⁺-лимфоцитов у свиней в периферической крови [31], а в комбинации с анти-CD8-антителами рекомбинантный анти-СD3-иммунотоксин обеспечивал еще более высокие уровни деплеции циркулирующих Т-клеток [32].

Дальнейшим этапом в экспериментах по индукции толерантности было внедрение стратегий активации стволовых клеток с использованием специфичных для свиней цитокинов, включая фактор стволовых клеток свиньи и ИЛ-3 с гранулоцитарным колониестимулирующим фактором, что позволило получить большое количество гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) с помощью лейкафереза [13].

Активированные цитокинами ГСК были так же эффективны, как и клетки КМ, при восстановлении кроветворения у облученных свиней-реципиентов. Эти разработки завершились первым сообщением о долгосрочном стабильном смешанном гемопоэтическом химеризме и донор-специфической толерантности [13]. При этом у реципиентов сохранялся мультилинейный химеризм в периферической крови, наблюдались признаки тимического химеризма и отмечалось заметное удлинение срока приживления донорских кожных трансплантатов.

Позже В. Horner и соавт. вводили МНС-гаплоидентичным минипигам мобилизованные стволовые клетки после немиелоаблативного кондиционирования. После курса циклоспорина животным были трансплантированы почки от доноров ГСК с оценкой корреляции между уровнем стабильного смешанного химеризма и толерантностью к аллотрансплантату.

Было обнаружено, что количество колониеобразующих единиц (КОЕ) донорского происхождения в КМ имеет высокую корреляцию с приживлением почечного аллотрансплантата. Кроме того, обнаружилась корреляция химеризма тимуса и клеток периферической крови с донорскими КОЕ в КМ и толерантностью к почечному трансплантату. Наряду с такими методами, как смешанная культура лимфоцитов, метод лимитирующих разведений и цитотоксический тест, это позволило использовать анализ донорского химеризма in vitro для прогнозирования приживления аллотрансплантата в клинических условиях [33].

Проблема формирования специфической толерантности к трансплантату от несовместимых по антигенам MHC доноров крайне актуальна в реконструктивной хирургии при пересадке ВКА, поскольку, как и при всех аллотрансплантациях, включая жизненно важные трансплантации солидных органов, для предотвращения отторжения ВКА требуется долгосрочная системная иммуносупрессия со всеми вытекающими серьезными осложнениями: токсическими, онкологическими и инфекционными [5]. S. Hettiaratchy и соавт. для индукции толерантности проводили трансплантацию ГСК при гетеротопической трансплантации конечности у минипигов. Доноры и реципиенты имели как минимум одно или два различия по гаплотипам MHC [34].

Для кондиционирования вместо облучения осуществлялась деплеция Т-клеток с помощью анти-CD3-иммунотоксина и проводился короткий курс циклоспорина А. Инфузию клеток КМ или мобилизованных ГСК из периферической крови проводили одновременно с трансплантацией ВКА. У всех семерых экспериментальных животных прижились скелетно-мышечные элементы, но не кожа. У животных, получавших активированные цитокинами ГСК, развился химеризм, но имелись клинические признаки РТПХ. Ни у одного животного, получавшего клетки КМ, не наблюдался устойчивый химеризм, и ни у кого из них не развилась РТПХ.

Этот протокол позволял достичь толерантности к скелетно-мышечным элементам ВКА у минипигов с несовместимостью по антигенам МНС. Стабильный химеризм, по мнению авторов, не являлся необходимым для толерантности к этим тканям и мог быть нежелательным из-за риска возникновения симптомов РТПХ. Эксперимент показал, что для приживления трансплантата не всегда требуется долгосрочный смешанный химеризм, при этом риск развития РТПХ у реципиентов с транзиторным химеризмом снижен. Однако этот вывод не касался трансплантации кожи, которая, в отличие от относительно толерогенных почек, является высокоиммуногенным органом.

Кожа, важнейший компонент ВКА, представляет собой самую серьезную проблему при трансплантациях [35]. Группа Массачусетской больницы общего профиля разработала модифицированный немиелоаблативный протокол ТГК для индукции стабильного смешанного гемопоэтического химеризма, позволяющего пересадить кожу минипигам [30]. Животные получали общее облучение тела двукратно в дозе по 1,5 Гр, облучение тимуса в дозе 7 Гр с дальнейшей деплецией CD3⁺-клеток с помощью pCD3-CRM9 иммунотоксина с последующей 30-дневной терапией циклоспорином А.

Инфузия мобилизованных стволовых клеток или КМ от МНС-совместимых аллогенных доноров привела к формированию стабильного мультилинейного смешанного химеризма без клинических признаков РТПХ. Важным компонентом протокола исследователи называли успешное удаление Т-клеток реципиента. Долгосрочное приживление донорской кожи и отторжение контрольной посторонней кожи указывало на развитие толерантности к донорским антигенам. Тем не менее этот частный успех плохо воспроизводился, и в дальнейших экспериментах по трансплантации ВКА отторжение кожи или эпидермиса продолжалось [34], причем даже в случае МНС-совместимых трансплантаций [36].

Протоколы смешанного химеризма, разработанные Массачусетской больницей общего профиля для трансплантации почек в модели на свиньях, были успешно применены в клинике при гаплоидентичной трансплантации почек от живого донора [22, 37]. Эта схема взята за основу при трансплантации ВКА свиней D. Leonard и соавт. Они разработали методику фасциокожной васкуляризированной композитной аллотрансплантации, позволяющую получить стабильный смешанный химеризм и достичь долгосрочной толерантности к ВКА с помощью инфузии цитокин-активированных стволовых клеток от гаплоидентичного донора и одновременной либо отсроченной трансплантации ВКА.

Кондиционирование реципиента состояло из истощения Т-клеток анти-CD3-иммунотоксином, облучения всего тела в дозе 1 Гр перед ТГК и 45-дневного курса циклоспорина А. Немодифицированные мононуклеарные клетки периферической крови, активированные цитокинами, трансплантировали в первые 2 дня после кондиционирования для достижения целевой дозы 15 - 10⁹ клеток/кг. Трансплантация ВКА проводилась одновременно с ТГК либо через 85-150 дней, когда уже был сформирован смешанный химеризм. После отмены иммуносупрессии ВКА, включая кожу, не отторгались в течение 115-504 дней после трансплантации как у животных с пересаженными ВКА после установления стабильного химеризма (n = 4), так и у тех, которым ВКА были пересажены во время трансплантации ГСК (n = 2). Это было значимое достижение для реконструктивной хирургии [35].

Известно, что различия по MHC класса I препятствуют приживлению клеток донорского КМ, несмотря на жесткие режимы кондиционирования реципиента, при этом при отсутствии различий в антигенах MHC класса I у донора и реципиента наблюдается приживление трансплантата даже при наличии различий по МНС класса II [28].

А. Lellouch и соавт. впервые решили эту проблему и добились воспроизводимого стабильного смешанного химеризма на моделях минипигов с ВКА, доказав возможность формирования толерантности при несоответствии МНС класса I на крупных животных. Они внесли следующие изменения в режим кондиционирования: увеличили дозу облучения всего тела и тимуса (3 и 7 Гр соответственно), заменили циклоспорин на FK506 (такролимус) в течение 30 дней c постепенным уменьшением дозы и полным отказом к 45-му дню, добавили краткосрочную костимулирующую блокаду CTLA4-Ig (белатацепт), моноклональные антитела (МкАт) к IL-6R и включили в ВКА васкуляризированный компонент КМ, добавив бедренную кость свиньи.

Трансплантация ВКА проводилась одновременно с инфузией донорского костного мозга (1 - 10⁹ клеток/кг), в это же время животные получали белатацепт и такролимус. Метилпреднизолон и МкАт к IL-6R (тоцилизумаб) добавляли для профилактики идиопатического легочного синдрома. В результате у всех трех животных жизнеспособные трансплантаты существовали в течение 400 дней (конечная точка исследования) без иммуносупрессии. Два реципиента ВКА с различиями по MHC класса I, которые не получали кондиционирования, ТКМ или поддерживающей иммуносупрессии, отторгали трансплантаты к 11-му дню [38].

Белатацепт, применявшийся в этом протоколе, представляет собой слитый белок, состоящий из Fc-фрагмента иммуноглобулина IgG1 человека, связанного с внеклеточным доменом CTLA-4 (CTLA4-Ig). Его тестирование in vivo продемонстрировало снижение Т-клеточного иммунного ответа, обеспечивая длительную выживаемость трансплантата, а при комбинации с ингибиторами кальциневрина (циклоспорин, такролимус) позволяет снизить их дозу и, таким образом, уменьшить токсичность [39].

Кроме того, перспективным стало применение ВКА, несущих ниши ГСК. Экспериментальные данные в моделях на мышах подтверждают, что наличие у реципиентов ниш ГСК, полученных от доноров, обеспечивает стабильный смешанный химеризм, долгосрочную выживаемость аллотрансплантата и специфическую толерантность к ВКА [40].

Исследование А. Lellouch и соавт. продемонстрировало первое успешное формирование толерантности при несовместимых по MHC класса I трансплантациях ВКА в модели смешанных химер на крупных животных. На основе этого протокола инициированы дальнейшие исследования при полностью несовместимых аллотрансплантациях.

Разработки протоколов индукции толерантности к аллотрансплантату на приматах

Филогенетически НЧП являются наиболее подходящими моделями для разработки и адаптации протоколов получения смешанных гемопоэтических химер для индукции толерантности в клинической практике. Это происходит благодаря тому, что иммуносупрессивные препараты - блокаторы костимуляции действуют на приматов так же, как на людей. К тому же МкАт обычно обладают перекрестной специфичностью для людей и НЧП [41].

В одном из первых исследований на НЧП Т. Kawai и соавт. в модели на макаках циномолгус разработали режим кондиционирования, в котором общее облучение в дозе 3 Гр, облучение тимуса в дозе 7 Гр и введение АТГ сочеталось со спленэктомией для деплеции лимфоцитов реципиента и с применением циклоспорина А в течение 30 дней после трансплантации почки [42]. Ими была проведена одновременная трансплантация почки и донорского КМ, в результате которой у 11 из 13 обезьян развился транзиторный химеризм, причем у 9 обезьян почечный трансплантат функционировал от 4 до 70 мес без признаков хронического отторжения даже после исчезновения химеризма и отмены иммуносупрессии.

В дальнейшем в схему был добавлен блокатор костимуляции CD154. CD40 и его лиганд CD154 экспрессируются на широком спектре типов иммунных клеток, и этот путь является мощным костимулятором адаптивных иммунных реакций, поскольку приводит к активации дендритных клеток (ДК), повышенной экспрессии провоспалительных цитокинов, активации взаимодействий между ДК, CD4⁺- и CD8⁺-лимфоцитами [43]. Кроме того, отличительным признаком блокады CD40-CD154 является превращение наивных CD4⁺-Т-клеток в регуляторные Foxp3⁺-Т-клетки (Трег), что повышает толерантность к аллотрансплантату [44].

При добавлении анти-CD154-МкАт к предсуществующему режиму удалось отказаться от спленэктомии и улучшить приживление донорского КМ, что привело к более низкой частоте острого отторжения и более длительной выживаемости почечных аллотрансплантатов. Однако у половины реципиентов наблюдалось позднее хроническое отторжение, что указывало на необходимость дальнейших модификаций схемы лечения [45]. К тому же использование блокатора CD154 встретило ограничения для применения в клинической практике, поскольку добавление МкАт к CD154 приводило к возникновению тромбоэмболии в связи с тем, что эти МкАт, как было показано, активируют тромбоциты и стабилизируют тромбы [46, 47].

Тем не менее в моделях на приматах МкАт к CD154 продолжают использоваться, так как эффекты блокады этого пути очень существенны, а адгезия тромбоцитов может быть снижена с помощью антиагрегантных препаратов. Определенные надежды возлагаются на поиск блокаторов рецептора CD40, поскольку тромбофилия непосредственно связана с молекулой CD154.

Вместо МкАт к CD154 в схему, которую необходимо приблизить к условиям клиники, Y. Yamada и соавт. добавили блокатор пути B7-CD28 белатацепт (CTLA4-Ig). При использовании белатацепта у 80 % реципиентов развился химеризм, а у 75 % из них была достигнута долгосрочная выживаемость почечного аллотрансплантата без постоянной иммуносупрессии [41].

В более поздних протоколах Н. Sasaki и соавт. при одновременной трансплантации КМ и почки использовали схему с дробным общим облучением всего тела (1,5 Гр на 6-й и 5-й день), тимуса (7 Гр на 1-й день), внутривенным введением лошадиного АТГ и МкАт против CD8, CD154 или белатацепта и месячным курсом циклоспорина.

Эта же группа исследователей разработала отсроченный протокол трансплантации от умершего донора: всем реципиентам первоначально была проведена только трансплантация почки при поддержке обычной 3-компонентной иммуносупрессивной схемы, состоящей из такролимуса, микофенолата мофетила (ММФ) и преднизолона. Затем через 4 мес реципиенты проходили кондиционирование и трансплантацию криоконсервированного донорского костного мозга, как в предыдущем протоколе. Схему максимально приблизили к клинике: лошадиный АТГ анти-CD154-МкАт заменили на тимоглобулин и белатацепт [48].

В еще более поздней работе для достижения толерантности к аллотрансплантату почки у макаков резус использовали протокол индукции толерантности для создания смешанного химеризма на основе Стэнфордского клинического протокола, в котором в клинических исследованиях было показано, что общее облучение лимфоидной системы (TLI) приводит к установлению стабильного смешанного химеризма и позволяет полностью отказаться от иммуносупрессивной терапии у гаплоидентичных по МНС пар донор-реципиент [49, 50].

В дальнейшем были сделаны попытки применения на макаках резус кондиционирования с TLI с целью разработки протоколов индукции толерантности с более выраженной несовместимостью по антигенам МНС, чем в существующих моделях.

В исследовании K. McCutchen и соавт. применяли спиральную томотерапию, плюсом которой является высокоэффективный охват сложногеометрической мишени на основе непрерывно вращающегося многолепесткового коллимированного веерного луча, что позволяет избежать поражения радиочувствительных соседних органов, а все ткани в пределах покрытия луча получают всю предписанную дозу [51].

Томотерапия лимфоидной системы (TomoTLI) была проведена реципиентам в 1-й день после трансплантации почки. Животные получали облучение 1,2 Гр, разделенное на 10 доз, аналогично протоколу дозирования в испытаниях на людях. Общая лимфоидная мишень включала паховые, подвздошные, сублюмбальные, парааортальные, подмышечные и нижнечелюстные лимфатические узлы, а также селезенку и переднюю медиастинальную/тимическую ткани.

Мобилизованные ГСК собирали из периферической крови донора и вводили на 11-е сутки после трансплантации. Все реципиенты получали индукционную терапию, состоящую из пяти последовательных ежедневных доз АТГ с момента трансплантации почки, метилпреднизолона, ацетаминофена и димедрола внутривенно непосредственно перед инфузией АТГ. После трансплантации поддерживающая терапия состояла из кортикостероидов, ММФ и такролимуса [52]. Иммуносупрессия постепенно отменялась к 8-му месяцу.

В результате у 3 из 11 экспериментальных животных удалось добиться более чем 4-летней выживаемости в отсутствие иммуносупрессии, при этом у одного из животных химеризм был транзиторным. Таким образом, на модели гаплоидентичных макаков резус было продемонстрировано, что посттрансплантационный немиелоаблативный режим кондиционирования на основе TomoTLI с последующими инфузиями донорских ГСК может индуцировать транзиторный смешанный химеризм и аллогенную толерантность.

В Стэнфордском клиническом протоколе для предотвращения отторжения почки необходим стабильный смешанный химеризм после отмены иммунной супрессии; однако в ряде исследований по индукции толерантности показано, что для функционирования почечных аллотрансплантатов без иммуносупрессии достаточно транзиторного смешанного химеризма [48, 53].

С. Little и соавт. на модели индукции толерантности к трансплантату почки макака резус с 3-5-ю несовместимыми антигенами модифицировали протокол D. Kaufman [54]. В схему лечения был добавлен белатацепт, а также увеличено время терапии стероидами для снижения частоты развития синдрома приживления - основного препятствия для выживания почек у предыдущих реципиентов при гаплоидентичной трансплантации.

У животных со смешанным химеризмом наблюдалась экспансия циркулирующих и инфильтрирующих трансплантаты CD4⁺CD25⁺Foxp3⁺-Трег, повышенная дифференцировка аллопротекторных фенотипов CD8⁺-Т-клеток, активация PD-1 среди эффекторных CD8⁺-T-клеток памяти (CD28^-CD95⁺), подавлялись реакции в смешанной культуре лимфоцитов in vitro и продукция донор-специфических антител. Это доказывает, что приживление донорских клеток ассоциировано с ранней иммуномодуляцией через механизмы гомеостатической экспансии Tрег и ранней повышающей регуляцией PD-1 среди эффекторных CD8⁺-T- клеток памяти, что стимулирует их к апоптозу. Данные механизмы могут способствовать развитию аллотолерантности на основе смешанного химеризма.

В 2013 г. Р. Cippa и соавт. разработали новую концепцию истощения аллореактивного пула Т-клеток памяти путем ингибирования антиапоптотического белка Bcl-2 молекулой АВТ-737. Этот ингибитор, как и АВТ-199 (венетоклакс) и АВТ-263 (навитоклакс), применяют для лечения хронического лимфолейкоза и острого миелолейкоза.

В модели на мышах короткий протокол кондиционирования с использованием ABT-737 в сочетании с блокадой костимуляции и низкими дозами циклоспорина А приводил к полному удалению донор-реактивных периферических лимфоцитов и был достаточен для индукции смешанного химеризма и устойчивой системной толерантности у МНС-несовместимых пар без миелосупрессии с использованием умеренного количества клеток КМ [55].

Интерес к ингибиторам Bcl-2 (в частности, к венетоклаксу) также продиктован его способностью снижать количество естественных киллеров (НК-клеток) in vivo [56]. В моделях на мышах было показано, что в условиях аллотрансплантации ГСК НК-клетки реципиента относительно устойчивы к кондиционированию и способны ограничивать приживление аллоГСК, таким образом, ингибирование Bcl-2 может позволить контролировать НК-клетки реципиента перед аллоТКМ, улучшить приживляемость трансплантата и позволяет перейти к режимам кондиционирования со сниженной интенсивностью [57].

Р. Patel и соавт. в модели на макаках исследовали, может ли ингибитор Bcl-2 ABT-199 увеличивать степень смешанного химеризма и индуцировать толерантность к сердечному аллотрансплантату. Было проведено немиелоаблативное кондиционирование 15 макаков циномолгус (AТГАМ, облучение всего тела и облучение тимуса) с трансплантацией органов и КМ.

1-й группе пересадили только трансплантат сердца и КМ, 2-й группе была сделана котрансплантация почки, сердца и КМ, а в 3-й - сниженное общее облучение тела 1,5 Гр против 3 Гр в двух других группах, АВТ-737, трансплантация сердца и КМ. Пиковый уровень лимфоидного химеризма у 3-й группы был наибольшим [58].

Н. Sasaki и соавт. также продемонстрировали, что селективное ингибирование Всl-2 у приматов в сочетании с минимальным облучением всего тела избирательно удаляет ГСК и лимфоциты, обеспечивая гемопоэтический химеризм и толерантность к почечному аллотрансплантату без миелосупрессивных осложнений. Результаты их исследований показали дозозависимую индукцию апоптоза среди Т-, В- и НК-клеток с минимальным воздействием на гранулоциты и моноциты. Также не было снижения уровня Трег, что крайне важно для приживления аллотрансплантата ГСК [59].

Как и в схемах индукции толерантности у свиней, у НЧП для снижения проявлений синдрома приживления, в частности идиопатического легочного синдрома, в некоторые протоколы терапии добавляли препарат тоцилизумаб [38], который подавляет ИЛ-6-зависимые воспалительные реакции и уже успешно используется в лечении аутоиммунных заболеваний.

В частности, С. Miller и соавт. в исследовании на 12 МНС-несовместимых макаках проводили одновременную трансплантацию сердца и донорского КМ с использованием МкАт к ИЛ-6 или его рецептору. Проводилось немиелоаблативное кондиционирование, включая облучение всего тела и тимуса, ATГАМ, МкАт против СD154 и циклоспорин до 28-го дня после трансплантации.

1-я группа животных (n = 2) не получала терапию МкАт к ИЛ-6 и его рецептору, 2-я группа (n = 6) получала МкАт к рецептору ИЛ-6 (тоцилизумаб) 7-кратно до 84-го дня после трансплантации, а 3-я группа (n = 4) - МкАт к ИЛ-6 (клазакизумаб) до 84-го дня. У обоих реципиентов 1-й группы наблюдалось отторжение аллотрансплантата в течение 130 дней, во 2-й группе у 4 из 6 реципиентов аллотрансплантат сохранялся более 400 дней (у двух произошло отторжение на 169-е и на 383-и сутки), среди реципиентов 3-й группы у 3 из 4 реципиентов сердечные аллотрансплантаты продолжали функционировать (280, 203 и 168 сут). При этом у реципиентов 2-й группы наблюдали бóльшие величину и продолжительность лимфоидного химеризма в сравнении с реципиентами 1-й и 3-й групп. Разницы в периферической экспансии Трег у макаков не было. Следовательно, добавление в общий протокол индукции смешанного химеризма блокаторов передачи сигналов ИЛ-6 увеличивало успех долгосрочной выживаемости сердечных аллотрансплантатов без иммуносупрессии [60].

Таким образом, совершенствование протоколов индукции толерантности к аллотрансплантату на основе гемопоэтического химеризма проходило стадии от миелоаблативных режимов кондиционирования к более щадящим немиелоаблативным, в которых сниженные дозы общего облучения в сочетании с локальным облучением тимуса и иммуносупрессивной терапией дополнялись препаратами, истощающими Т-клетки и блокаторами костимуляции, составляя основу базовых протоколов. В настоящее время базовые протоколы усовершенствуются новыми подходами, например общим облучением лимфатической системы с помощью томотерапии, применением ингибиторов антиапоптотического белка Bcl-2, препаратов МкАт к ИЛ-6 и его рецептору и др.

Заключение

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток после немиелоаблативного кондиционирования для индукции толерантности к аллотрансплантатам является реальной альтернативой пожизненному применению иммуносупрессивных препаратов. Шаги, предпринятые для достижения уровня клинической приемлемости, не могли быть сделаны без поэтапных доклинических исследований на моделях крупных животных. Этот процесс занял несколько десятилетий, в ходе экспериментов удалось перейти от успешных МНС-совместимых к гаплоидентичным и MHC-несовместимым моделям [7]. Важным событием стало увеличение безопасности с уменьшением интенсивности общего и тимического облучения, сохранением стромы тимуса, инновациями в протоколах кондиционирования, направленными на максимальное удаление донорских Т-клеток. Знания, полученные с помощью моделей на крупных животных, могут иметь непосредственное отношение к различным вариантам как прижизненных, так и посмертных донорских трансплантаций у человека.

Литература

1. Messner F., Etra J.W., Dodd-O J.M., Brandacher G. Chimerism, transplant tolerance, and beyond. Transplantation. 2019; 103 (8): 1556-67. DOI: https://doi.org/10.1097/TP.0000000000002711

2. Lai X., Zheng X., Mathew J.M., Gallon L., Leventhal J.R., Zhang Z.J. Tackling chronic kidney transplant rejection: challenges and promises. Front. Immunol. 2021; 12: 661-43. DOI: https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.661643

3. Tamargo C.L., Kant S. Pathophysiology of rejection in kidney transplantation. J. Clin. Med. 2023; 12 (12): 4130. DOI: https://doi.org/10.3390/jcm12124130

4. Козлов И.Б., Ватазин А.В., Кильдюшевский А.В., Зулькарнаев А.Б., Федулкина В.А., Фаенко А.П., Яздовский В.В., Гудима Г.О., Кофиади И.А. Анализ экспрессии генов иммунной системы, ответственных за активацию и ингибирование Т-клеточного иммунного ответа, у реципиентов почечного трансплантата после ЭКФ. Иммунология. 2020; 41 (1): 20-30. DOI: https://doi.org/10.33029/0206-4952-2020-41-1-20-30

5. Marcén R. Immunosuppressive drugs in kidney transplantation: impact on patient survival, and incidence of cardiovascular disease, malignancy and infection. Drugs. 2009; 69 (16): 2227-43. DOI: https://doi.org/10.2165/11319260-000000000-00000

6. Sellarés J., de Freitas D.G., Mengel M., Reeve J., Einecke G., Sis B., Hidalgo L.G., Famulski K., Matas A., Halloran P.F. Understanding the causes of kidney transplant failure: the dominant role of antibody-mediated rejection and nonadherence. Am. J. Transplant. 2012; 12 (2): 388-99. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2011.03840.x

7. Graves S.S., Mathes D.W., Storb R. Induction of tolerance towards solid organ allografts using hematopoietic cell transplantation in large animal models. OBM Transplant. 2019; 3 (3): 24. DOI: https://doi.org/10.21926/obm.transplant.1903080

8. Thus K.A., de Weger R.A., de Hoop T.A., Boers Trilles V.E., Kuball J., Spierings E. Complete donor chimerism is a prerequisite for the effect of Predicted Indirectly ReCognizable HLA Epitopes (PIRCHE) on acute graft-versus-host disease. Chimerism. 2014; 5 (3-4): 94-8. DOI: https://doi.org/10.1080/19381956.2015.1097025

9. Scandling J.D., Busque S., Lowsky R., Shizuru J., Shori A., Engleman E., Jensen K., Strober S. Macrochimerism and clinical transplant tolerance. Hum. Immunol. 2018; 79 (5): 266-71. DOI: https://doi.org/10.1016/j.humimm.2018.01.002

10. Watts K.L., Beard B.C., Wood B.L., Kiem H.P. Myeloablative irradiation in non-human primates. J. Med. Primatol. 2009; 38 (6): 425-32. DOI: https://doi.org/10. 1111/j.1600-0684.2009.00368.x

11. Dey B., Sykes M., Spitzer T.R. Outcomes of recipients of both bone marrow and solid organ transplants. A review. Medicine (Baltimore). 1998; 77 (5): 355-69. DOI: https://doi.org/10.1097/00005792-199809000-00005

12. Storb R., Deeg H.J., Raff R., Schuening F., Yu C., Sandmaier B.M., Graham T. Prevention of graft-versus-host disease. Studies in a canine model. Ann. N. Y. Acad. Sci. 1995; 770: 149-64. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1749-6632.1995.tb31052.x

13. Huang C.A., Fuchimoto Y., Scheier-Dolberg R., Murphy M.C., Neville D.M.J., Sachs D.H. Stable mixed chimerism and tolerance using a nonmyeloablative preparative regimen in a large-animal model. J. Clin. Invest. 2000; 105 (2): 173-81. DOI: https://doi.org/10.1172/JCI7913

14. Pilat N., Wekerle T. Transplantation tolerance through mixed chimerism. Nat. Rev. Nephrol. 2010; 6 (10): 594-605. DOI: https://doi.org/10.1038/nrneph.2010.110

15. Chandrasekaran D., Nakamoto B., Watts K.L., Kiem H.P., Papayannopoulou T. Modeling promising nonmyeloablative conditioning regimens in nonhuman primates. Hum. Gene Ther. 2014; 25 (12): 1013-22. DOI: https://doi.org/10.1089/hum.2014.031

16. Prise K.M., Schettino G., Folkard M. Held K.D. New insights on cell death from radiation exposure. Lancet Oncol. 2005; 6 (7): 520-8. DOI: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(05)70246-1

17. Kawai T., Sachs D.H. Tolerance induction: hematopoietic chimerism. Curr. Opin. Organ Transplant. 2013; 18 (4): 402-7. DOI: https://doi.org/10.1097/MOT.0b013e328363621d

18. Kabore M.D., McElrath C.C., Ali M.A.E, Almengo K., Gangaplara A., Fisher C., Barreto M.A., Shaikh A., Olkhanud P.B., Xu X., Gaskin D., Lopez-Ocasio M., Saxena A., McCoy J.P., Fitzhugh C.D. Low dose post-transplant cyclophosphamide and sirolimus induce mixed chimerism with CTLA4-Ig or lymphocyte depletion in an MHC-mismatched murine allotransplantation model. Bone Marrow Transplant. 2024; 59 (5): 615-24. DOI: https://doi.org/10.1038/s41409-024-02237-y

19. DeFilipp Z., Hefazi M., Chen Y.B., Blazar B.R. Emerging approaches to improve allogeneic hematopoietic cell transplantation outcomes for nonmalignant diseases. Blood. 2022; 139 (25): 3583-93. DOI: https://doi.org/10. 1182/blood.2020009014

20. Kawai T., Cosimi A.B., Sachs D.H. Preclinical and clinical studies on the induction of renal allograft tolerance through transient mixed chimerism. Curr. Opin. Organ Transplant. 2011; 16 (4): 366-71. DOI: https://doi.org/10.1097/MOT.0b013e3283484b2c

21. Kawai T., Leventhal J., Wood K., Strober S. Summary of the Third International Workshop on Clinical Tolerance. Am. J. Transplant. 2019; 19 (2): 324-30. DOI: https://doi.org/10.1111/ajt.15086

22. Kawai T., Cosimi A.B., Spitzer T.R., Tolkoff-Rubin N., Suthanthiran M., Saidman S.L., Shaffer J., Preffer F.I., Ding R., Sharma V., Fishman J.A., Dey B., Ko D.S., Hertl M., Goes N.B., Wong W., Williams W.W. Jr., Colvin R.B., Sykes M., Sachs D.H. HLA-mismatched renal transplantation without maintenance immunosuppression. N. Engl. J. Med. 2008; 358 (4): 353-61. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa071074

23. Millan M.T., Shizuru J.A., Hoffmann P., Dejbakhsh-Jones S., Scandling J.D., Grumet F.C., Tan J.C., Salvatierra O., Hoppe R.T., Strober S. Mixed chimerism and immunosuppressive drug withdrawal after HLA-mismatched kidney and hematopoietic progenitor transplantation. Transplantation. 2002; 73 (9): 1386-91. DOI: https://doi.org/10.1097/00007890-200205150-00005

24. Matar A.J., Sachs D.H., Duran-Struuck R. The MHC-characterized miniature swine: lessons learned from a 40-year experience in transplantation. Transplantation. 2022; 106 (5): 928-37. DOI: https://doi.org/10.1097/TP.0000000000003977

25. Fradelizi D., Mahouy G., de Riberolles C., Lecompte Y., Alhomme P., Douard M.C., Chotin G., Martelli H., Daburon F., Vaiman M. Allograft tolerance in pigs after fractionated lymphoid irradiation. II. Kidney graft after conventional total lymphoid irradiation and bone marrow cell grafting. Transplantation. 1981; 31 (5): 365-8. DOI: https://doi.org/10.1097/00007890-198105010-00012

26. Smith C.V., Nakajima K., Mixon A., Guzzetta P.C., Rosengard B.R., Fishbein J.M., Sachs D.H. Successful induction of long-term specific tolerance to fully allogeneic renal allografts in miniature swine. Transplantation. 1992; 53 (2): 438-44. DOI: https://doi.org/10.1097/00007890-199202010-00033

27. Guzzetta P.C., Sundt T.M., Suzuki T., Mixon A., Rosengard B.R., Sachs D.H. Induction of kidney transplantation tolerance across major histocompatibility complex barriers by bone marrow transplantation in miniature swine. Transplantation. 1991; 51 (4): 862-66. DOI: https://doi.org/10.1097/00007890-199104000-00024

28. Popitz-Bergez F.A., Sakamoto K., Pennington L.R., Pescovitz M.D., McDonough M.A., MacVittie T.J., Gress R.E., Sachs D.H. Bone marrow transplantation in miniature swine. II. Effect of selective genetic differences on marrow engraftment and recipient survival. Transplantation. 1988; 45 (1): 27-31.

29. Duran-Struuck R., Huang C.A., Matar A.J. Cellular therapies for the treatment of hematological malignancies; swine are an ideal preclinical model. Front. Oncol. 2019; 9: 418. DOI: https://doi.org/10.3389/fonc.2019.00418

30. Huang C.A., Yamada K., Murphy M.C., Shimizu A., Colvin R.B., Neville D.M. Jr., Sachs D.H. In vivo T cell depletion in miniature swine using the swine CD3 immunotoxin, pCD3-CRM9. Transplantation. 1999; 68 (6): 855-60. DOI: https://doi.org/10.1097/00007890-199909270-00019

31. Wang Z., Duran-Struuck R., Crepeau R., Matar A., Hanekamp I., Srinivasan S., Neville D.M. Jr, Sachs D.H., Huang C.A. Development of a diphtheria toxin based antiporcine CD3 recombinant immunotoxin. Bioconjug Chem. 2011; 22 (10): 2014-20. DOI: https://doi.org/10.1021/bc200230h

32. Merl S., Chen B., Gunes M.E., Atta H., Yang K., Ekanayake-Alper D., Hajosi D., Huang F., Bhola B., Patwardhan S., Jordache P., Nowak G., Martinez M., Kato T., Sykes M., Yamada K., Weiner J. Development of a large animal orthotopic intestinal transplantation model with long-term survival for study of immunologic outcomes. Front. Transplant. 2024; 3: 1367486. DOI: https://doi.org/10. 3389/frtra.2024.1367486

33. Horner B.M., Cina R.A., Wikiel K.J., Lima B., Ghazi A., Lo D.P., Yamada K., Sachs D.H., Huang C.A. Predictors of organ allograft tolerance following hematopoietic cell transplantation. Am. J. Transplant. 2006; 6 (12): 2894-902. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2006.01563.x

34. Hettiaratchy S., Melendy E., Randolph M.A., Coburn R.C., Neville D.M. Jr, Sachs D.H., Huang C.A., Lee W.P. Tolerance to composite tissue allografts across a major histocompatibility barrier in miniature swine. Transplantation. 2004; 77 (4): 514-21. DOI: https://doi.org/10.1097/01.tp.0000113806.52063.42

35. Leonard D.A., Kurtz J.M., Mallard C., Albritton A., Duran-Struuck R., Farkash E.A., Crepeau R., Matar A., Horner B.M., Randolph M.A., Sachs D.H., Huang C.A., Cetrulo CL Jr. Vascularized composite allograft tolerance across MHC barriers in a large animal model. Am. J. Transplant. 2014; 14 (2): 343-55. DOI: https://doi.org/10.1111/ajt.12560

36. Mathes D.W., Randolph M.A., Solari M.G., Nazzal J.A., Nielsen G.P., Arn JS, Sachs D.H., Lee W.P. Split tolerance to a composite tissue allograft in a swine model. Transplantation. 2003; 75 (1): 25-31. DOI: https://doi.org/10.1097/00007890-200301150-00005

37. Kawai T., Sachs D.H., Sprangers B., Spitzer T.R., Saidman S.L., Zorn E., Tolkoff-Rubin N., Preffer F., Crisalli K., Gao B., Wong W., Morris H., LoCascio S.A., Sayre P., Shonts B., Williams W.W. Jr, Smith R.N., Colvin R.B., Sykes M., Cosimi A.B. Long-term results in recipients of combined HLA-mismatched kidney and bone marrow transplantation without maintenance immunosuppression. Am. J. Transplant. 2014; 14 (7): 1599-611. DOI: https://doi.org/10.1111/ajt.12731

38. Lellouch A.G., Andrews A.R., Saviane G., Ng Z.Y., Schol I.M., Goutard M., Gama A.R., Rosales I.A., Colvin R.B., Lantieri L.A., Randolph M.A., Benichou G., Cetrulo C.L. Jr. Tolerance of a vascularized composite allograft achieved in MHC class-I-mismatch swine via mixed chimerism. Front. Immunol. 2022; 13: 829406. DOI: https://doi.org/10.3389/fimmu.2022.829406

39. Гринько Е.K., Донецкова А.Д., Варлачев А.В., Митин А.Н. Роль блокаторов костимуляции в трансплантологии: от эксперимента к клинике. Иммунология. 2023; 44 (5): 626-39. DOI: https://doi.org/10.33029/0206-4952-2023-44-5-626-639

40. Zhang W., Wang Y., Zhong F., Wang X., Sucher R., Lin C.H., Brandacher G., Solari M.G., Gorantla V.S., Zheng X.X. Donor derived hematopoietic stem cell niche transplantation facilitates mixed chimerism mediated donor specific tolerance. Front. Immunol. 2023; 14: 1093302. DOI: https://doi.org/10.3389/fimmu.2023.1093302

41. Yamada Y., Ochiai T., Boskovic S., Nadazdin O., Oura T., Schoenfeld D., Cappetta K., Smith R.N., Colvin R.B., Madsen J.C., Sachs D.H., Benichou G., Cosimi A.B., Kawai T. Use of CTLA4Ig for induction of mixed chimerism and renal allograft tolerance in nonhuman primates. Am. J. Transplant. 2014; 14 (12): 2704-12. DOI: https://doi.org/10.1111/ajt.12936

42. Kawai T., Poncelet A., Sachs D.H., Mauiyyedi S., Boskovic S., Wee S.L., Ko D.S., Bartholomew A., Kimikawa M., Hong H.Z., Abrahamian G., Colvin R.B., Cosimi A.B. Long-term outcome and alloantibody production in a non-myeloablative regimen for induction of renal allograft tolerance. Transplantation. 1999; 68 (11): 1767-75. DOI: https://doi.org/10.1097/00007890-199912150-00022

43. Pinelli D.F., Ford M.L. Novel insights into anti-CD40/CD154 immunotherapy in transplant tolerance. Immunotherapy. 2015; 7 (4): 399-410. DOI: https://doi.org/10.2217/imt.15.1

44. Ferrer I.R., Wagener M.E., Song M., Kirk A.D., Larsen C.P., Ford M.L. Antigen-specific induced Foxp3+ regulatory T cells are generated following CD40/CD154 blockade. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2011; 108 (51): 20701-6. DOI: https://doi.org/10.1073/pnas.1105500108

45. Kawai T., Sogawa H., Boskovic S., Abrahamian G., Smith R.N., Wee S.L., Andrews D., Nadazdin O., Koyama I., Sykes M., Winn H.J., Colvin R.B., Sachs D.H., Cosimi A.B. CD154 blockade for induction of mixed chimerism and prolonged renal allograft survival in nonhuman primates. Am. J. Transplant. 2004; 4 (9): 1391-8. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2004.00523.x

46. Langer F., Ingersoll S.B., Amirkhosravi A., Meyer T., Siddiqui F.A., Ahmad S., Walker J.M., Amaya M., Desai H., Francis J.L. The role of CD40 in CD40L- and antibody-mediated platelet activation. Thromb. Haemost. 2005; 93 (6): 1137-46. DOI: https://doi.org/10.1160/TH04-12-0774

47. Pilat N., Granofszky N., Wekerle T. Combining adoptive Treg transfer with bone marrow transplantation for transplantation tolerance. Curr. Transplant. Rep. 2017; 4 (4): 253-61. DOI: https://doi.org/10.1007/s40472-017-0164-7

48. Sasaki H., Oura T., Spitzer T.R., Chen Y.B., Madsen J.C., Allan J., Sachs D.H., Cosimi A.B., Kawai T. Preclinical and clinical studies for transplant tolerance via the mixed chimerism approach. Hum. Immunol. 2018; 79 (5): 258-65. DOI: https://doi.org/10.1016/j.humimm.2017.11.008

49. Busque S., Scandling J.D., Lowsky R., Shizuru J., Jensen K., Waters J., Wu H.H., Sheehan K., Shori A., Choi O., Pham T., Fernandez Vina M.A., Hoppe R., Tamaresis J., Lavori P., Engleman E.G., Meyer E., Strober S. Mixed chimerism and acceptance of kidney transplants after immunosuppressive drug withdrawal. Sci. Transl. Med. 2020; 12 (528): eaax8863. DOI: https://doi.org/10.1126/scitranslmed.aax8863

50. Lowsky R., Strober S. Combined kidney and hematopoeitic cell transplantation to induce mixed chimerism and tolerance. Bone Marrow Transplant. 2019; 54 (Suppl 2): 793-7. DOI: https://doi.org/10.1038/s41409-019-0603-4

51. McCutchen K.W., Watkins J.M., Eberts P., Terwilliger L.E., Ashenafi M.S., Jenrette J.M. 3^rd. Helical tomotherapy for total lymphoid irradiation. Radiat. Med. 2008; 26 (10): 622-6. DOI: https://doi.org/10.1007/s11604-008-0281-4

52. Kaufman D.B., Forrest L.J., Fechner J., Post J., Coonen J., Haynes L.D. et al. Helical tomotherapy total lymphoid irradiation and hematopoietic cell transplantation for kidney transplant tolerance in rhesus macaques. Transpl. Int. 2023; 36: 11279. DOI: https://doi.org/10.3389/ti.2023.11279

53. Oura T., Hotta K., Cosimi A.B., Kawai T. Transient mixed chimerism for allograft tolerance. Chimerism. 2015; 6 (1-2): 21-6. DOI: https://doi.org/10.1080/19381956.2015.1111975

54. Little C.J., Kim S.C., Fechner J.H., Post J., Coonen J., Chlebeck P., Winslow M. et al. Early allogeneic immune modulation after establishment of donor hematopoietic cell-induced mixed chimerism in a nonhuman primate kidney transplant model. Front. Immunol. 2024; 15: 1343616. DOI: https://doi.org/10.3389/fimmu.2024.1343616

55. Cippà P.E., Gabriel S.S., Chen J., Bardwell P.D., Bushell A., Guimezanes A., Kraus A.K., Wekerle T., Wüthrich R.P., Fehr T. Targeting apoptosis to induce stable mixed hematopoietic chimerism and long-term allograft survival without myelosuppressive conditioning in mice. Blood. 2013; 122 (9): 1669-77. DOI: https://doi.org/10.1182/blood-2012-09-453944

56. Carrington E.M., Zhan Y., Brady J.L., Zhang J.G., Sutherland R.M. et al. Anti-apoptotic proteins BCL-2, MCL-1 and A1 summate collectively to maintain survival of immune cell populations both in vitro and in vivo. Cell Death Differ. 2017; 24 (5): 878-88. DOI: https://doi.org/10.1038/cdd.2017.30

57. Jiao Y., Davis J.E., Rautela J., Carrington E.M., Ludford-Menting M.J., Goh W. et al. Recipient BCL2 inhibition and NK cell ablation form part of a reduced intensity conditioning regime that improves allo-bone marrow transplantation outcomes. Cell Death Differ. 2019; 26 (8): 1516-30. DOI: https://doi.org/10.1038/s41418-018-0228-y

58. Patel P.M., Hirose T. et al. Using selective Bcl2 inhibition to induce cardiac allograft tolerance. The Journal of Heart and Lung Transplantation 2021; 40 (4): S30-S31.

59. Sasaki H., Hirose T., Oura T., Otsuka R., Rosales I., Ma D. et al. Selective Bcl-2 inhibition promotes hematopoietic chimerism and allograft tolerance without myelosuppression in nonhuman primates. Sci. Transl. Med. 2023; 15 (690): eadd5318. DOI: https://doi.org/10.1126/scitranslmed.add5318

60. Miller C.L., Dehnadi A. et al. Use of Anti-Il-6 or Anti-IL-6r therapy in a mixed chimerism protocol to achieve heart allograft tolerance in non-human primates. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 2023; 42 (4): S171.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)